Что нельзя делать при инсульте

Содержание

Инсульт: понятие, причины, симптомы

Нарушение мозгового кровообращения в медицине получило название инсульт. Достаточно часто эта болезнь приводит к негативным последствиям из-за обширного поражения мозга, а нередко и к летальному исходу. Важно оказать первую помощь и быстро доставить пациента в больницу для точной диагностики и получения квалифицированной помощи. Для того чтобы владеть более полной информацией об инсульте, необходимо знать причины его развития, виды и симптомы проявления.


В медицине различают два основных вида инсульта:

  • Геморрагический инсульт – это кровотечение в мозге, которое спровоцировано разрывом кровеносного сосуда. Как правило, возникает резко в результате сильного стресса, эмоционального переживания или физической активности.
  • Ишемический инсульт характеризуется непоступлением крови к головному мозгу из-за закупорки кровеносных сосудов (эмболы, бляшки, тромба) или их чрезмерного сужения. Обширность поражения зависит от того, какой из сосудов был поражен, его размеров и функционального назначения. Данный вид инсульта встречается гораздо чаще первого вида.

К основным причинам развития инсульта относится:

  • Сахарный диабет.
  • Нарушение функционирования щитовидной железы, развитие разного рода болезней.
  • Гипертония.
  • Заболевания крови.
  • Наличие вредных пристрастий (в частности, курения, которое провоцирует образование бляшек).
  • Вегетососудистая дистония.
  • Атеросклероз.
  • Сильные эмоциональные переживания, нервные срывы, стрессы.
  • Авитаминоз.
  • Интоксикация организма.

Для того чтобы убедиться, что у человека инсульт (вне зависимости от его вида) не обязательно иметь под рукой специальные медицинские приспособления или аппаратуру, а помогут в этом характерные признаки. Важно помнить, поставить окончательный диагноз может только врач после осмотра и проведения диагностики, главной задачей окружающих является поддержание жизнедеятельности больного до приезда кареты скорой помощи.
К основным симптомам относится:

  • Слабость, усталость во всем теле, которая особенно ярко заметна в конечностях.
  • Нарушение речи, зрения (раздвоение предметов).
  • Появление сильной головной боли.
  • Повышение артериального давления.

Определить наличие у больного инсульта позволит проведение небольшого теста:

  • Попросите больного улыбнуться и обратите особе внимание на улыбку, при инсульте она выглядит нелепо, уголки рта приподнимаются не одинаково и становится хорошо заметна асимметрия лица.
  • Попросите высунуть язык – при инсульте он выглядит кривым и отклоняется в одну сторону.
  • При инсульте человек не может выполнять некоторые действия, например, он не способен одновременно поднять две руки вверх и держать их ровно, параллельно друг другу.
  • Попросите человека заговорить – в случае инсульта человек не может произнести даже самые простые слова.

Оценив общее состояние больного и проведя небольшое тестирование, можно поставить предварительный диагноз. В таком случае следует немедленно вызвать скорую помощь, указав оператору, что у человека явно выражены все симптомы нарушения кровообращения в головном мозге, сделав акцент на том, что помощь требуется немедленно, после чего следует оказать первую помощь.

Что нельзя делать при инсульте

При оказании первой помощи при инсульте важно удержаться от ряда действий, которые могут повредить больному. Категорически запрещено:

  • Давать пациенту еду, воду или таблетки, поскольку при инсульте может развиться паралич глотки и человек просто подавиться.
  • Резко изменять положение тела: садить, носить, заставлять вставать или ходить. Также не стоит самостоятельно переносить человека.
  • Колоть какие какие-либо лекарства до приезда медицинских работников – это может затруднить диагностику или ухудшить состояние больного.

Правила оказания первой помощи при инсульте

После вызова скорой необходимо оказать больному помощь, которая состоит в следующем:

  • Человека с инсультом следует уложить на бок – это необходимо для того, чтобы человек не захлебнулся рвотными массами, поскольку при таком диагнозе рвота весьма частый симптом. Поверхность, на которую укладывается больной, должна быть максимально твердой, а под голову следует поместить мягкий валик.
  • Максимально облегчить человеку дыхание, расстегнув ремень, верхние пуговицы рубашки, курточки, пиджака. Необходимо обеспечить свободное пространство возле больного, чтобы ему свободно поступал кислород.
  • Если есть возможность, следует померить артериальное давление и по прибытию бригады скорой помощи озвучить им данные.
  • При остановке дыхания необходимо выполнить непрямой массаж сердца и сделать искусственное дыхание для поддержания жизни человека до приезда медицинских работников.
  • Необходимо быстро удалять все выделения из ротовой полости – будь то слюна или рвотные массы.
  • Дождавшись скорую помощь, следует рассказать врачам о проявлении симптомов, событиях, которые предшествовали этом (если эти данные известны) и о мерах оказанной помощи. Стоит говорить только по сути, самое главное, чтобы ввести бригаду в курс дела и не отнимать время, которое так ценно.

Правильно оказав первую помощь при инсульте и своевременно доставив его в медицинское учреждение можно значительно повысить шансы на благополучных исход болезни, сохранение здоровья и жизни больного. Важно не паниковать, сохранять спокойствие и максимально точно следовать представленным инструкциям.

Застраховаться от инсульта практически нереально. Поэтому лучше быть во всеоружии, чтобы не растеряться и правильно оказать медицинскую помощь родному, знакомому или постороннему человеку. Медики собрали конкретные рекомендации в такой ситуации в обучающем видео.

(Видео: «Первая помощь больным инсультом»)

Правила оказания первой до медицинской помощи при инсульте

Чтобы правильно действовать, вначале необходимо определить: а если ли у человека инсульт? Точную информацию даст МРТ или КТ, но в условиях дома их нет. Поэтому воспользуйтесь и эффективной техникой УДАР:

  • улыбка. Попросите человека улыбнуться. При нарушении мозгового кровообращения улыбка получается несимметричной. Пораженная часть лица и губ будет провисать;
  • движение. Попросите человек приподнять обе руки. При ишемическом или геморрагическом инсульте конечность на пораженной стороне будет неподвижна или малочувствительная;
  • артикуляция. Спросите человека какой сегодня день или полное его имя. В случае кровоизлияния человек не может этого сделать из-за спутанных мыслей и неясного сознания;
  • решение. Немедленно вызвать медиков.

Это важно: Непосредственно во время инсульта и в первые часы после него человек испытывает панику. Задание близких — успокоить его. Крепко возьмите человека за руку, говорите с ним спокойным голосом. Не паникуйте сами! От вашей собранности сейчас многое зависит.

Если есть подозрения на инсульт, то немедленно вызывайте медицинскую помощь. Пока медики едут:

  • уложите человека на ровную поверхность, приподняв голову на 45%. Дома используйте подушку, валик из одеяла. Если приступ случился на улице или в общественном транспорте, то сделайте валик из одежды и подложите его под голову;
  • обеспечьте приток воздуха к пострадавшему, откройте форточки, двери. Расстегните верхнюю пуговицу на одежде, ослабьте ремень;
  • если человек в сознании и жалуется на тошноту, то поверните его голову на бок. Так рвотные массы не попадут в легкие.

А что категорически нельзя делать человеку с инсультом?

Медики запрещают:

  • самостоятельно перемещать или просить других помочь пересесть, прилечь или пройтись без причины;
  • давать лекарственные препараты на свое усмотрение. Даже нежелательный прием привычных таблеток от гипертонии;
  • не вызывать медиков. Помните, что от скорости оказания грамотной медицинской помощи при ишемическом или геморрагическом инсульте зависит восстановление.

Это важно: При инсульте промедление крайне опасно. Ведь только 20% от пострадавший из-за кровоизлияния нейронов могут восстановиться. И то в условиях реабилитационного центра.

(Видео: «Инсульт | Первая помощь при инсульте»)

Причины инсульта

Острая патология кровообращения влияет не только на ткани головного мозга, а и на деятельность организма в целом. Для большинства немедиков, инсульт — это кровоизлияние. Но медики выделяют 2 вида заболевания:

  1. Ишемический. Это самая распространенная форма патологии. Эмболы (частички жировой ткани, пузырьки воздуха, тромбы или гельминты) перекрывают кровоток в определенном участке сосуда. Внешне он цел, но трофика тканей не происходит, развивается гипоксия и инсульт.
  2. Геморрагический. Это классическое кровоизлияние в ткани головного мозга. Из-за высокой давления или других причин артерия не выдерживает нагрузку и рвется, а кровь вытекает в пространство головного мозга и в нервную ткань.

Что вообще провоцирует появление такой проблемы? Существуют определенные факторы риска, которые увеличивают шансы столкнуться с инсультом:

  • повышенное артериальное давление. Гипертония развивается из-за возрастных изменений, колебания гормонального фона или наследственной предрасположенности. И люди с артериальной гипертензией больше других в зоне риска;
  • сердечно-сосудистые заболевания. Проблемы с сердечным ритмом также провоцируют инсульты в любом возрасте;
  • сахарный диабет. Повышенное содержание глюкозы крови ухудшает трофику тканей, провоцирует ломкость капилляров и артерий. А ослабленные сосуды легко рвутся;
  • врожденные аневризмы артерий головного мозга. Это аномальные расширения сосудов. В таким местах стенки истончены и более остальных подвержены порыву, геморрагическому инсульту;
  • проблемы со свертываемости крови. Из-за высокой плотности сыворотки, повышенного содержания тромбоцитов тромбы чаще образуются в сосудах и не только при травме, а и в обычном состоянии. Такие сгустки в любой момент могут оторваться от поверхности и перекрыть кровоток, спровоцировав ишемический инсульт;
  • атеросклероз. Зарастание сосудов холестериновыми бляшками и соединительной тканью в запущенном состоянии часто сопровождается острыми нарушениями кровообращения в головном мозге. Поэтому так важно следить за уровнем холестерина в крови в любом возрасте и не злоупотреблять фаст-фудом, жирными блюдами.

Как проявляет себя инсульт у мужчин?

Мужчины притягивают к себе острую патологию кровообращения любовью к курению, чрезмерным употребление алкоголя. Добавьте сюда нагрузки на работе, переутомление и трудоголизм.

Еще до наступления острой патологии кровообращения, можно определить угрозу. Медики тревожными предвестниками называют:

  • боли головы частого характера даже утром после сна;
  • тошноту и головокружения без подозрения на отравление или сотрясение мозга;
  • резкие перепады настроение и смену характера.

Эти явления должны насторожить мужчину или его родных и служат причиной посещения доктора. Если на них не обратить внимание, дальше вести привычный образ жизни, то риск инсульта остается высоким.

(Видео: «Вдали от цивилизации. Первая помощь при инсульте»)

Как понять, когда необходимо вызывать скорую помощь? У мужчин классическими признаками патологии являются:

  • редкий, нитеобразный пульс, которых плохо прощупывается;
  • побледнение лица;
  • нарушение чувствительности или покалывание в одной половине тела;
  • помутненный взгляд;
  • несвязная, неразборчивая речь;
  • резкая головная боль в голове;
  • слабость и нарушение координации;
  • потеря сознания;
  • падение зрения и слуха;
  • нарушение сердечного ритма (неритмичные колебания или учащенное сердцебиение);
  • резкое повышение температуры;
  • бесконтрольное мочеиспускание и дефекация;
  • рвота;
  • судороги.

Первые признаки инсульта у женщины

Хотя прекрасная половина человечества более щепетильно относится к своему здоровью, в процентном соотношении к мужчинам меньше курит и употребляет алкоголь, но от острой патологии сосудов головного мозга не застрахована. Почему же инсульт так любит женщин? Все дело в гендерной предрасположенности:

  1. Низкая стрессоустойчивость. Женщины более эмоционально и остро реагируют на любую стрессовую информацию. Поэтому от сообщении об увольнении, гибели близкого легко может начаться кровоизлияние в мозг.
  2. Беременность. Многие считают, что ожидание ребенка украшает женщину и омолаживает ее организм. Но почему-то молчат о колоссальных испытаниях со стороны сердечно-сосудистой системы. На третьем триместре количество крови в сравнении с началом беремености увеличивается на 30%. Добавьте сюда еще частую загущенность сыворотки, расслабляющее действие прогестерона на стенки сосудов, и получаете все предпосылки к инсульту.
  3. Менопауза. Возрастная гормональная перестройка организма у женщин происходит резко, болезненно и заметно. Дефицит женских гормонов провоцирует сгущение крови, увеличение количества тромбоцитов и высокое артериальное давление.

В основном симптоматика геморрагического или ишемического инсульта у слабого пола похожа на мужскую.

Но иногда могут проявиться специфические звоночки:

  • внезапное нарушение умственной активности. Больной сложно закончить начатую фразу или она не понимает, куда собиралась, что держит в руках;
  • икота, тошнота часто появляются при инсультах у женщин. Это вестники неврологических нарушений и кроме инсульта могут появиться при переутомлении, гипоксии;
  • сильная жажда или голод. Они появляются из-за сбоев передачи нервных импульсах головным мозгом и периферическими участками;
  • боль острого характера, которая поражает только одну часть тела;
  • слуховые, зрительные или нюховые галлюцинации;
  • проблемы с дыханием. Женщине с подозрением на инсульт сложно сделать вдох, ее грудь что-то сковывает;
  • ощущение паники необоснованного страха.

При проявлении характерных или специфических симптомов острой сосудистой патологии отказывают ту же помощь, что и мужчинам.

Что касается реабилитации, то медицинская статистика указывает, что восстановление у женщин длиться дольше, а процент летального исхода выше, чем у сильного пола.

Как ухаживать за больным после инсульта

В домашних стенах обеспечивают максимально комфортные условия для выздоровления. Первое время больной в лежачем состоянии. Поэтому родные размещают его так, чтобы парализованная сторона была максимально расслабленной. Подкладывают под рук и ногу валик, подушки. Если человек после инсульта не может самостоятельно переворачиваться, то положение меняют каждые 2 часа.

Важно: После нарушения мозгового кровообращения человек имеет подавленное состояние. Поэтому на родных, друзей, близких ложится миссия поддержать его. Например, почитать вслух любимую книгу, включить фильм или музыку, поставить цветы возле кровати. Такое внимание участие и поддержка помогают не хуже антидепрессантов.

Также реабилитологи советуют проводить регулярно по несколько раз в день массаж. Это поможет мышцам быстрее включиться в работу, предупредит появление пролежней.

Положительно на состояние больного влияют тепловые компрессы. Для пораженных конечностей делают ванночки, прикладывают грелки делают парафиновые обертывания.

При нарушени речи больной занимается с логопедом. Если не возможности обратиться к специалисту, то заниматься с человеком дома самостоятельно родные, делая артикуляционную гимнастику для языка и речевого аппарата. Эффективными будут комплексы, которые используют при картавости или заикании.

(Видео: «ЛФК (лечебная физкультура) после инсульта. Упражнений после инсульта в домашних условиях»)

Заключение

После выписки с больницы борьба с последствиями инсульта продолжается. В реабилитационный период, который в зависимости от возраста пациента, локализации кровоизлияния, длиться годами. Доктора приписывают профилактические санатории и лечебницы. Но самое главное — это поддержка родных больного и вера в него. Тогда через полгода постепенно восстановится моторика. Еще 6 месяцев заметно улучшают произношение и другие функции. Главное верить в лучшее, следовать рекомендаций врачей и регулярно заниматься.

Столкнувшись с последствиями инсульта у близких, мы часто не в силах сразу оценить, насколько важно не опускать руки, бороться за приближение того момента, когда родной человек снова вернется к привычной жизни. Но для того чтобы реабилитация прошла успешно, необходимо понимать, что нужно делать и, главное, — когда. Вникнуть в проблемы, связанные с восстановлением после инсульта, мы постараемся в этой статье.

Последствия инсульта

Существует два основных вида инсульта — ишемический и геморрагический, каждый из них вызван особенными причинами и имеет специфические последствия.

Человек после геморрагического инсульта

Этот вид инсульта принято считать наиболее опасным, ведь он связан с кровоизлиянием в мозг, а значит, область поражения может иметь значительную площадь. Больные, перенесшие геморрагический инсульт, испытывают серьезные проблемы с движениями, речью, памятью и ясностью сознания. Частичный паралич — одно из самых распространенных последствий; он затрагивает правую или левую часть тела (лицевая часть, рука, нога) в зависимости от локализации поражения мозга. Наступает полная или частичная потеря двигательной активности, изменение мышечного тонуса и чувствительности. Помимо этого меняется поведение и психологическое состояние: речь после инсульта становится невнятной, несвязной, с явными нарушениями последовательности слов или звуков. Возникают проблемы с памятью, распознаванием символов, а также депрессивные состояния и апатия.

Человек после ишемического инсульта

Последствия этого типа инсульта могут быть менее тяжелыми, в самых легких случаях через небольшой промежуток времени наступает полное восстановление функций организма. Тем не менее позитивные прогнозы врачи дают не так уж часто — проблемы кровообращения головного мозга редко проходят бесследно. После ишемического инсульта возникают нарушения глотания, речи, двигательной функции, обработки информации и поведения. Часто инсульту этого типа сопутствуют последующие болевые синдромы, которые не имеют под собой физиологической почвы, а вызваны неврологическими проблемами.

На всем протяжении восстановительного периода после инсульта нужно тщательно следить за верхней границей артериального давления больного, чтобы вовремя принять меры в случае опасного повышения. Нормальным показателем является 120–160 мм рт. ст.

Особенности ухода за пациентами после инсульта: советы специалистов

Если результатом инсульта стал паралич, то больному необходим постельный режим. При этом каждые 2–3 часа следует менять положение тела пациента во избежание образования пролежней. Нужно следить за регулярностью и качеством выделений, своевременно менять белье, наблюдать за любыми изменениями кожного покрова и слизистых оболочек. На более поздних этапах следует практиковать сначала пассивную, а затем и активную гимнастику, массаж, необходимо восстанавливать двигательные функции пациента, если это возможно. В этот период очень важна психологическая и эмоциональная поддержка родных и близких.

Методы восстановительной терапии и оценка их эффективности

Способы ускорения реабилитации после инсульта регулярно совершенствуются, что помогает больным частично или полностью восстанавливать утраченные функции и возвращаться к прежнему уровню жизни.

Медикаментозное лечение

Главная задача медицинских препаратов в этот период — восстановить нормальный ток крови в головном мозге и предотвратить повторное образование тромба. Поэтому врачи назначают пациентам лекарства, снижающие уровень свертываемости крови, улучшающие мозговое кровообращение, понижающие давление, а также нейропротекторы для защиты клеток. Назначить конкретные лекарства и следить за курсом лечения может только профессиональный врач.

Ботокс-терапия

Спастика — медицинский термин, означающий состояние, когда отдельные мышцы или их группы находятся в постоянном тонусе. Такое явление характерно для пациентов, недавно перенесших инсульт. Для борьбы со спазмами используют инъекции ботокса в проблемную область, миорелаксанты снижают напряжение мускулатуры или даже полностью сводят его на нет.

Это один из самых простых, но действенных способов вернуть рукам и ногам подвижность после инсульта. Основная задача лечебной физкультуры — «разбудить» живые, но впавшие в биохимический стресс нервные волокна, создать новые цепочки связей между ними, чтобы пациент смог вернуться к нормальной жизни или обходиться минимальной помощью посторонних.

Массаж

После инсульта мышцы нуждаются в восстановлении, и для этого врачи рекомендуют использовать специальный лечебный массаж. Эта процедура улучшает кровообращение, снижает спастические состояния, выводит жидкости из тканей и положительно влияет на работу центральной нервной системы.

Физиотерапия

Методы, основанные на различных физических воздействиях. Могут быть очень эффективны для восстановления кровообращения, снижения болевых синдромов, улучшения работы различных органов. Обилие методов позволяет выбирать подходящий вариант для каждого конкретного случая или разрабатывать целый комплекс мер, направленный на реабилитацию систем организма. К физиотерапевтическим процедурам относятся электростимуляция мышц, лазеротерапия, электрофорез, вибромассаж и другие.

Рефлексотерапия

Воздействие на акупунктурные или биологически активные точки организма помогает активизировать его жизненные силы, по сути являясь эффективным дополнительным методом лечения. Иглоукалывание и введение инъекций снижают тонус мышц при спастических состояниях, регулируют работу нервной системы и улучшают состояние опорно-двигательного аппарата.

Кинестетика

Один из самых современных способов восстановления самостоятельности пациента после инсульта. Он заключается в постепенном обучении выполнению движений, не вызывающих болевых ощущений. Например, для лежачих пациентов одной из главных задач кинестетики становится возможность самостоятельно регулярно изменять положение тела, чтобы предотвратить образование пролежней.

Бобат-терапия

Это целый комплекс мер, основанный на способности здоровых областей мозга брать на себя обязанности, которые ранее были прерогативой поврежденных. День за днем пациент заново учится принимать и адекватно воспринимать правильные положения тела в пространстве. На протяжении всего процесса терапии рядом с больным находится врач, который препятствует возникновению патологических двигательных реакций тела и помогает осуществлять полезные движения.

Дието- и фитотерапия

В постинсультном состоянии больному необходимо правильное питание с минимальным содержанием жирной пищи — основного источника вредного холестерина. Основой меню чаще всего становятся свежие овощи и фрукты, постное мясо, цельнозерновые культуры. Лучше всего, если диету назначит врач, исходя из особенностей конкретного случая. В качестве фитотерапевтических методов используют лечение эфирными маслами (розмарин, чайное дерево, шалфей), а также употребление отваров и настоек (шиповник, зверобой, душица).

Психотерапия

После инсульта любому пациенту необходима психологическая помощь, желательно, оказанная профессионалом. Помимо того, что депрессивные состояния могут быть вызваны нарушениями работы мозга, больной испытывает постоянный стресс в связи со своей беспомощностью. Резкая смена социального статуса может негативно сказаться на психологическом состоянии пациента и даже замедлить ход восстановления в целом.

Эрготерапия

Поведенческие реакции в период восстановления также чаще всего меняются, поэтому больному нужно заново учиться самым простым вещам — обращению с бытовыми приборами, использованию транспорта, чтению, письму, построению социальных связей. Основная цель эрготерапии заключается в возвращении пациента к обычной жизни и восстановлению трудоспособности.

Некоторое время после первого инсульта вероятность возникновения второго повышается на 4–14%. Самым опасным периодом являются первые 2 года после приступа.

Длительность реабилитации после инсульта

Принимать меры по восстановлению каждой утраченной функции организма после инсульта необходимо сразу же, как только состояние больного стабилизируется. При комплексном подходе к этой задаче двигательная активность возвращается к пациенту уже через 6 месяцев, а речевой навык — в течение 2–3 лет. Конечно, срок зависит от степени поражения мозга, качества проводимых процедур и даже от желания самого больного, но если подойти к решению проблемы со всей ответственностью, то первые результаты не заставят себя долго ждать.

Чем внезапнее случается инсульт, тем более шокирующими становятся последствия. Еще вчера ваш близкий родственник был здоров и весел, а сегодня не может обходиться без посторонней помощи. Необходимо понимать, что в данной ситуации многое зависит от тех людей, которые находятся рядом с ним. И дело не только в степени профессионализма (хотя это немаловажный фактор), но и в простой человеческой заботе и понимании.

В какой центр реабилитации можно обратиться?

Восстановление после инсульта можно ускорить, достаточно поместить больного в те условия, которые будут способствовать скорейшему выздоровлению. Круглосуточный контроль, уход, процедуры, прогулки на свежем воздухе и отсутствие дополнительных стрессов — все это необходимо для пациента. Современный мегаполис, такой как Москва, с его неблагоприятной атмосферой и отсутствием подходящих условий для комфортной жизни людей с ограниченными возможностями мало способствует процессу выздоровления. Зато в ближайшем Подмосковье расположились уютные реабилитационные центры, похожие на обычные санатории, но с четкой специализацией по восстановлению нормальной жизнедеятельности людей, перенесших инсульт. Одним из хороших примеров подобного заведения служит известный реабилитационный центр «Три сестры». Это частное заведение находится в 30-ти км от МКАД по Щелковскому шоссе, в экологически чистом районе. Окруженный благоухающим сосновым лесом, этот центр всегда открыт для тех, кому нужна помощь, а также для их близких. Здесь работают квалифицированные специалисты, которые разработают индивидуальную программу реабилитации после инсульта и осуществят ее на самом высоком уровне. Физическая терапия по новейшим и классическим методикам, эрготерапия, массаж, занятия с психологом и логопедом, кинезотерапия — вот лишь неполный список восстановительных процедур, предлагаемых центром «Три сестры». 35 комфортабельных номеров оборудованы в соответствии с состоянием пациентом — в каждой комнате есть тревожная кнопка, специальная мебель, а также телефон, телевизор и даже доступ в Интернет. Проживание в реабилитационном центре «Три сестры» — это не только необходимая мера для скорейшего восстановления после инсульта, но и приятное времяпрепровождение в комфортной и дружественной обстановке.

Лицензия Министерства здравоохранения Московской области № ЛО-50-01-009095 от 12 октября 2017 г.

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Adblock detector