Что такое периферическая вена

Парентеральное питание (ПП) означает внутривенное введение нутриентов. Поэтому для него необходим венозный доступ, а для успешного его проведения обязательны соответствующие инфузионные методики.

Парентеральное питание может быть введено:

  • через катетер в центральной вене, обычно в верхней полой вене, или в правом предсердии – центральное ПП;
  • через канюлю, введенную в периферическую вену, – периферическое ПП;
  • с помощью артерио-венозного шунта, используемого для гемодиализа или парентерального питания у пациентов, которым противопоказано проведение катетеризации центральных вен.

ПП, проводимое более 7 дней, вводится через центральную вену из-за риска тромбофлебита, вызванного гиперосмолярностью растворов для питания, но при некоторых обстоятельствах питательные растворы могут быть введены и через периферические вены. Так как за последние 30 лет использовались различные формы периферического ПП (ППП), то, по-видимому, целесообразно краткое их обсуждение.

Историческая справка

Методика проведения ППП впервые была описана в 1945 г. Brunschwig и его коллегами, которые в течение 8 недель кормили парентерально пациента с множественными свищами , используя белковый гидролизат и 10%-й раствор глюкозы. В 1950–60-е гг. Wretlind первым применил свой аминокислотный раствор и липидную эмульсию, он и Schubert вводили их через периферические вены. Когда в 1968 г. Dudrick было введено понятие гипералиментации, то эта форма питания была объявлена гипокалорийной.

Периферические вены и парентеральное питание

Термин «периферические вены» означает поверхностные вены, чаще всего это поверхностные вены верхних конечностей. Периферические вены нижних конечностей, особенно у взрослых, менее подходят для парентерального питания, и этого доступа следует избегать из-за более высокого риска тромбофлебита и из-за ограничений, связанных с необходимостью соблюдения пациентами постельного режима.

Переносимость растворов, вводимых в периферические вены, зависит от их осмолярности, рН, скорости инфузии, а также от материала, из которого изготовлены канюли или катетеры (полиуретан и силикон предпочтительнее тефлона), и диаметра катетера (чем тоньше, тем лучше).

Гипертонические растворы раздражающе действуют на вены, вызывая боль, флебиты и тромбоз. Добавление жировой эмульсии и увеличение объема понижают осмоляльность. Кроме того, жировая эмульсия оказывает защитное действие на сосудистый эндотелий. Поэтому адекватное ППП должно вводиться через периферическую вену только в тех случаях, когда жировая эмульсия служит в качестве существенного энергетического источника.

Показания для периферического парентерального питания:

  • кратковременное ПП (ППП позволяет избежать риска, обусловленного катетеризацией центральных вен);
  • ситуация, когда катетеризация центральной вены противопоказана или невозможна;
  • катетерный сепсис или бактериемия: в течение нескольких дней разумно избегать катетеризации центральной вены из-за риска последующего инфицирования катетера.

ППП назначается тем пациентам, у которых доступны периферические вены и которые нуждаются в кратковременной терапии низкоосмотическими (менее 1200 mOsmol/l H2O) растворами. А не показано ППП тем, у кого нет доступных и пригодных периферических вен, кто нуждается в большом количестве калорий и/или повышенном количестве белка, электролитов (особенно калия), кому угрожает риск объемной перегрузки, а также тем, кому необходима длительная нутриционная поддержка.

Преимущества ППП:

  • легкий венозный доступ, избавляющий от необходимости привлечения опытного медицинского персонала;
  • отсутствие ранних и поздних осложнений, связанных с катетеризацией центральных вен, а именно технических осложнений в результате введения катетера в центральную вену, и пониженный риск септических осложнений, вызванных длительным нахождением катетера в центральной вене;
  • легкая диагностика флебита в месте введения.

Введение катетера или канюли

Рис. 1. Катетеризация
периферической вены

Обычное оборудование, необходимое для проведения канюлирования периферической вены, включает: шприц 10 мл, наполненный физиологическим раствором, катетер для периферических вен калибра 18–20 G, стерильные марлевые салфетки, стерильные перчатки, спиртовые тампоны и 10%-й йодный раствор, лейкопластырь, жгут и заполненная система для в/в инфузий.

Сначала завязывают жгут, обрабатывают место венепункции спиртом, затем катетеризуют вену (рис. 1), контролируют проходимость катетера и как можно скорее снимают жгут. Затем катетер промывают физиологическим раствором и присоединяют систему для внутривенных инфузий, после чего и катетер, и система надежно крепятся на предплечье. Катетер прикрывают стерильной марлевой повязкой.

Более современный подход – это введение тонкого детского полиуретанового катетера 22-го калибра длиной 15 см в периферическую вену в проксимальный отдел предплечья в строгих асептических условиях. Уход за этим катетером такой же, как и за центральным. Этот метод позволяет лучше закрепить катетер, снижает вероятность возникновения и тяжесть тромбофлебита и является более комфортным для больных.

Замечание: после введения иглы или катетера периферическая вена не должна сдавливаться повязкой, чтобы кровь свободно разбавляла питательный раствор.

Использование венепункции

Один из методов – это ежедневное удаление иглы с окончанием инфузии и введение на следующий день новой иглы, предпочтительнее в противоположное предплечье. Такой способ позволяет осуществлять ПП в течение более длительного периода времени. Однако наиболее привычным является способ, при котором можно оставлять катетер настолько долго, насколько это возможно, до первых симптомов флебита. Было показано, что при таком подходе и без специальных средств поддержки, имеющих целью понижение интенсивности флебита, продолжительность использования катетера составляет около 4 дней.

Место внутривенного введения должно контролироваться на предмет появления симптомов инфекции или флебита, особенно в том случае, если в течение 24 часов не осуществлялось повторное введение. Канюля должна быть удалена при самых ранних признаках воспаления.

Растворы и режимы для периферического парентерального питания

Первоначально ППП осуществляется из отдельных флаконов, содержащих аминокислоты, 10–20%-й раствор глюкозы и 10–20%-ю жировую эмульсию с соответствующими добавками, в каждом флаконе с помощью отдельной системы, соединенной одним или двумя Y-образными переходниками или тройниками.

С введением системы «все в одном» использование ППП стало более легким. В настоящее время такая практика применяется во многих больницах. В тех медицинских учреждениях, где система «все в одном» недоступна, можно использовать периферические вены для кратковременного дополнительного ПП с помощью самостоятельно приготовленных смесей или недавно разработанных готовых для использования двухпакетных систем, содержащих специальную смесь для ППП.

Осмолярность раствора для общего парентерального питания должна быть понижена настолько, насколько это возможно посредством добавления жировой эмульсии в количестве, превышающем 50% от небелковой калорийной нагрузки, или разбавления конечной смеси стерильной водой в тех случаях, когда нет риска объемной перегрузки. Было показано, что можно успешно вводить через тонкий катетер питательную смесь с осмолярностью 1130 и рН 5,2, что обеспечивает пациента 14 г азота и 1600 небелковых калорий в день в общем объеме 2000 мл.

Типичный набор растворов:

  • 500 мл 12,5%-го раствора аминокислот;
  • 1000 мл 24%-го раствора глюкозы;
  • 500 мл воды;
  • 500 мл 10%-й жировой эмульсии (или 250 мл 20%-й жировой эмульсии + 250 мл физиологического раствора);
  • электролиты, микроэлементы и витамины в соответствующих количествах.

Такой режим обеспечивает 9,75 г азота и 1510 небелковых килокалорий в 2500 мл.

Осложнения периферического парентерального питания

Наиболее обычное осложнение ППП – это флебит (от 3 до 31%). В некоторых случаях последствия флебита могут быть очень серьезными, включая местное нагноение, местный некроз тканей, бактериемию и сепсис.

Уменьшение реакции венозного эндотелия может быть достигнуто посредством добавления гепарина (1000 IU/l) и/или гидрокортизона (5–10 мг/л), при этом происходит снижение вероятности тромбоза с 53 до 8%. Дополнительный благоприятный эффект достигается смазыванием нитроглицериновой мазью кожи под катетером. Система «все в одном» понижает вероятность тромбофлебита с 68 до 18%, а чистая эмульсия длинноцепочечных триглицеридов оказывает лучший эффект, чем смесь длинноцепочечных и среднецепочечных триглицеридов. Используя эти методы, и в особенности ежедневную смену короткого катетера, ППП можно проводить приблизительно 2–3 недели.

Резюме

ППП было разработано как способ легкого, безопасного и успешного введения парентерального питания, альтернатива центрального парентерального питания, позволяющая избежать рисков катетеризации центральных вен. В действительности же это не всегда справедливо, так как можно ввести меньшее количество калорий и белка, чем с помощью центральной вены, и тогда возможны опасные осложнения. Однако это очень рациональный метод для пациентов, нуждающихся в кратковременном ПП, и для больных, которым на некоторый период времени надо избежать центральной катетеризации. Это очень удобный метод для небольших больниц, не имеющих опыта применения парентерального питания. Большей части госпитализированных пациентов можно успешно вводить ППП-смеси с низкой осмолярностью, используя разбавление физраствором или добавление жировых эмульсий, инфузируемые через небольшие (18–20 G) катетеры, введенные в периферическую вену и сменяемые каждые 24 часа, или 15-сантиметровый педиатрический (22 G) полиуретановый катетер. При этом необходимо учитывать все преимущества и недостатки метода и следовать всем рекомендациям во избежание возможных осложнений.

Катетеризация вен является проверенной и испытанной временем методикой быстрого и постоянного доступа к кровеносной системе человека. Преимуществами катетеризации вен над другими методами доступа к кровеносной системе человека являются меньший риск занесения инфекции, повышенная безопасность, пониженный риск развития флебита, возможность быстрого введения лекарственных средств в различных комбинациях, питательная поддержка, инфузионная терапия, а также мониторинг венозного давления.

Катетеризация вен является процедурой, которая требует от медицинского персонала существенной подготовки. Врач должен полностью понимать суть и методику проведения процедуры, а также осложнения, которые могут возникнуть во время или после проведения процедуры. В целом, частота осложнений колеблется в диапазоне до 15%, механические осложнения происходят у 5-19% пациентов, инфекционные осложнения у 5-26% и тромботические осложнения у 2-26% пациентов. Все эти осложнения являются потенциально опасными для жизни, поэтому, как уже было сказано выше, медицинский персонал должен иметь большой опыт работы в этой области.

Большинство пациентов, госпитализированных в отделения интенсивной терапии, подвергаются внутривенной катетеризации. В большинстве случаев и в первую очередь предпринимается периферическая венозная катетеризация, поскольку периферические вены легко доступны. Кроме того, относительно короткие катетеры с большими отверстиями облегчают быструю инфузию жидкостей, поэтому они широко используются во время начальных реанимационных усилий.

С другой стороны, центральный венозный доступ показан в тех случаях, когда периферические вены недоступны для введения сильнодействующих вазоактивных препаратов, таких как норадреналин или допамин и когда катетер должен оставаться на месте в течении длительных периодов времени. Центральные венозные катетеры с большими отверстиями также способствуют чрезвычайно быстрой инфузии.

Катетеризация переферических вен

Внутривенная катетеризация представляет собой метод, заключающийся в введении катетера внутрь вены для обеспечения венозного доступа. Венозный доступ позволяет отбирать пробы крови, а также вводить жидкости, лекарственные препараты, питательные вещества, химиотерапевтические средства и продукты крови (на фото изображен уже установленный внутривенный катетер).

В общем, при катетеризации переферических вен целесообразно выбирать катетер с наименьшим калибром, который сможет эффективно использоваться в предписанной терапии, это позволит свести к минимуму риск повреждения сосудов и обеспечит адекватный кровоток вокруг катетера, что, в свою очередь, снизит риск развития флебита. Однако, если ситуация чрезвычайная или если пациент, как ожидается, потребует инфузий в больших объемах в течение короткого периода времени, то врачам следует использовать самый короткий катетер, но с большим калибром, который будет соответствовать калибру выбранной вены.

Для периферического венозного доступа поверхностные вены верхних конечностей предпочтительнее, чем вены нижних конечностей, поскольку катетеризация вен верхних конечностей оказывает меньшее воздействие на мобильность пациентов и создает более низкий риск развития флебита. Венозный катетер также легче вставлять в вены верхних конечностей, поскольку в этой области притоки сливаются в Y-образную форму. Чтобы избежать попадания иглы в клапан кровеносного сосуда, врачам рекомендуется выбирать прямой участок вены.

Аналогичный метод может быть использован для размещения внутревенных катетеров в других анатомических участках.

Показания к катетеризации переферических вен

  • Показания к катетеризации переферических вен включают в себя:
  • Повторные заборы крови.
  • Внутривенное введение жидкостей.
  • Внутривенное введение лекарств.
  • Внутривенное введение химиотерапевтических средств.
  • Внутривенная питательная поддержка.
  • Введение крови или продуктов крови.
  • Введение радиологических контрастных агентов для компьютерной томографии (КТ) или магнитно-резонансной томографии (МРТ).

Катетеризация центральных вен

Центральный венозный катетер представляет собой длинную, тонкую, гибкую трубку, которая используется для доставки лекарств, жидкостей, питательных веществ или продуктов крови в большую центральную вену (на фото представлен процесс установки центрального катетера). Главным отличием центральных катетеров от тех, которые используются для перефирической катетеризации, является то, что центральный венозный катетер может оставаться на своем месте на протяжении гораздо большего промежутка времени, чем внутривенный катетер. Кроме того, центральный венозный катетер позволяет человеку получать через него лекарства в домашних условиях.

Есть несколько типов центральных венозных катетеров:

  • PICC-катетер. Этот тип катетера представляет собой центральный венозный катетер, который вставляется в вену на руке и по ней проводится в центральную вену на шее или груди.
  • Туннелированный катетер – этот тип катетера размещается хирургическим путем в вене на шее или груди. Один конец катетера остается снаружи кожи, через него вводят лекарства и другие жидкости. Благодаря тому, что этот катетер проводится под кожей, это помогает ему крепко удерживаться на месте, это также делает его менее заметным.
  • Имплантированный порт – этот тип похож на туннелируемый катетер, но он полностью остается под кожей. Лекарства вводятся через кожу в катетер. Некоторые имплантированные порты содержат небольшой резервуар, который может быть заполнен необходимыми жидкостями. После заполнения, резервуар медленно выпускает лекарство в кровоток. Имплантированный порт (подробнее о системах катеризации центральных вен читайте на странице http://u-port.ua/infuziya-i-kateterizatsiya/) менее заметен, чем туннелируемый катетер и он требует минимального ежедневного ухода. К такому типу относится система U-Port, которая имплантируются под кожу для долгосрочной инфузии и для обеспечения долгосрочного венозного доступа. Эта система состоит из титанового порта-резервуара с силиконовой мембраной и полиуретанового катетера. Системы U-Port имеют разные размеры и формы, которые были специально разработаны для удовлетворения потребностей медицинских работников и личных потребностей пациентов. Эти системы также обеспечивают высокий уровень комфорта и удобства для лечения.

В большинстве случаев центральной катетеризации подвергаются бедренная вена, внутренняя яремная или подключичная вены. Из этих вен подключичная остается наиболее часто используемой при катетеризации веной. Ее преимущества включают в себя последовательные ориентиры, повышенный комфорт пациента, а также низкий потенциал для занесения инфекций или повреждения кровеносного сосуда (по сравнению с другими участками доступа).

Появление прикроватного ультразвукового исследования изменило общую методику размещения центральных венозных катетеров в внутренней яремной и бедренной венах. Тем не менее, использование этого механизма для подключичной вены было затруднено (из-за анатомии подключичного подхода врачам оставалось слишком мало места, чтобы эффективно расположить датчик и при этом продолжать манипулировать иглой), пока не появились новые датчики.

Показания к катетеризации центральных вен

Показания к катетеризации центральных вен включают в себя:

  • Длительное лечение лекарствами от боли, инфекций или рака.
  • Внутривенное питание.
  • Доставка лекарств, которые влияют на сердце.
  • Сбор большого количества крови или других жидкостей.
  • Частый забор образцов крови.
  • Диализ почек у пациентов с почечной недостаточности.

Все что нужно знать о наркозе!

Постановка периферического венозного катетера или центрального, относятся к манипуляциям, которые дают возможность врачу получить беспрепятственный доступ к кровотоку больного, состояние которого может потребовать постоянной или систематической инфузии, а так же, для доступа с целью оказания экстренной помощи.

Все катетеры, которые предназначены для введения в вену, разделяются на две группы:

  1. Центральные – применяются для доступа в одну из центральных вен, и устанавливаются они исключительно опытным доктором реаниматологом.
  2. Периферические — вводятся в стенку периферических вен (в основном локтевой). Ее часто применяют для рутинных внутривенных инъекций и забора материалов крови для проведения лабораторных анализов. Данную процедуру позволено выполнять не только врачам, но и медсестрам.

Венозный центральный катетер имеет вид продолговатой эластичной трубки (примерно 10-15 сантиметров в длину), которая крепко держится в венах крупного калибра. Для получения доступа к таким сосудам нужны определенные навыки, ведь проходят очень глубоко в теле человека, чего не скажешь о периферических сосудах.

Периферический катетер это трубка немного короче, но внутри нее расположена тоненькая игла-стилет, предназначена для проведения прокола кожи и стенки пунктируемого сосуда. В конечном итоге, игла извлекается, а резиновый катетер оставляют внутри вены. Получить прямой доступ к венам которые проходят близко к коже очень просто, поэтому манипуляцию может проводить даже медсестра, без посторонней помощи.

Преимущества и недостатки

Периферический венозный катетер обеспечивает удобный и быстрый доступ к кровеносному руслу больного человека. А это значит, что у доктора пропадает надобность делать ежедневные пункции в вену, для проведения капельной инфузии или взятия крови для анализов. Благодаря катетеризации, хватает однократного введения катетера, вместо ежедневного прокола сосуда.

К числу плюсов относится довольно хорошая подвижность и активность пациента, у которого установлен периферический катетер. После завершения вливания препаратов, закрывается клапан, и человек может спокойно двигать рукой.

Из минусов, выделяют сроки пребывания катетера в периферической вене (всего-навсего 3 дня), а также небольшие шансы развития неприятных осложнений.

Показания

Катетеризация кубитальных и других периферических вен проводится по следующим показаниям:

  • Необходимость в частых и продолжительных внутривенных вливаниях терапевтических препаратов.
  • Переливание или систематические взятия анализов крови.
  • Надобность к подготовке к наркозу или местной анестезии (в случае мелких операций).
  • Поддержка и корректировка водно-электролитного баланса при обезвоживании.
  • Потребность в венозном доступе при неотложных состояниях.
  • Парентеральное питание больных в коме или в других тяжелых случаях.

Техника выполнения процедуры

Техника постановки периферического катетера не сложная, благодаря чему метод имеет широкое распространение среди медработников.

  1. Для начала проводится специальная подготовка: медсестра выбирает необходимый по размеру и пропускной способности катетер, обрабатывает руки по определенному алгоритму, надевает стерильные перчатки и готовит все необходимые инструменты, а так же препараты.
  2. Пациенту налаживают жгут, немного выше периферической вены. В случае с локтевой веной, на 10-15 сантиметров выше места пунктирования. Просят сжимать и разжимать кулак, чтобы сосуд хорошо наполнился кровью.
  3. После этого, нужно визуально определить подходящую для прокола вену.
  4. Область пунктирования обрабатывают антисептическим средством.
  5. Кожа и вена пунктируется иглой с катетером. В камере должна выступить небольшая капля крови (это значит все выполнено правильно, и игла в вене).
  6. Далее снимается жгут, и игла извлекается из катетера, присоединяется заглушка.
  7. Катетер фиксируется к коже с помощью лейкопластыря.

Постановка периферического катетера видео для обучения.

Как выбрать подходящую вену

Постановка внутривенного катетера, а именно периферического, подходит только для периферических сосудов и никак не подходит для центральных вен. Чаще всего его устанавливают на тыльной части кисти и внутренней стороне предплечья.

Как подобрать подходящий сосуд:

  • Вена отлично просматривается на коже.
  • Сосуды, которые располагаются не на доминирующей стороне тела (на пример, правшам прокалывают левую руку).
  • На противоположной части тела от места проведения операции.
  • Если длина вены соответствует размеру канюли.
  • Вены крупного калибра.

Постановка периферического катетера не проводится в такие сосуды:

  • Вены ног, по причине высокой вероятности тромбирования на фоне слабой скорости кровообращения.
  • На участках сгибов рук и около суставов.
  • Сосуды, которые проходят очень близко к крупным артериям.
  • В срединную локтевую вену.
  • В недостаточно визуализированные под кожей вены.
  • В пораженные склерозированием вены.
  • В глубоко залегающих.
  • На пораженных инфекцией частях кожи.

Уход за катетером

Мало знать как поставить внутривенный катетер, медсестра и доктор должны знать о том, как за ним ухаживать, чтобы не возникало осложнений. Для начала, необходимо придерживаться всех правил асептики и антисептики, работать в стерильных одноразовых перчатках, избегать лишнего контакта с катетером, регулярно сменять заглушки и промывать его после всех инъекций. Кроме того, нужно следить за повязкой, менять ее не реже, чем раз в 3 дня, и не использовать ножницы для снятия повязки и лейкопластыря.

Невзирая на то, что периферическая катетеризация относится к неопасным процедурам, в отличие от центральной, при несоблюдении элементарных правил ухода могут развиваться тяжелые осложнения.

  1. Катетер устанавливается не более чем на 3 дня. Это значит, что, если пациент носит катетер уже 72 часа, и у него есть потребность в новых внутривенных вливаниях, нужно извлечь старый катетер и установить новый, но уже в другую вену.
  2. Заглушку с катетера нужно промывать не реже чем каждые 6 часов, для этого используют специальный гепариновый раствор. Это требуется для предотвращения образования сгустков крови в просвете катетера.
  3. Любая манипуляция с катетером проводится с придерживанием всех правил асептики и антисептики.
  4. Чтобы предотвратить неосторожное обрезание трубки катетера, запрещено применять ножницы во время работы с ним, к примеру, для срезания излишков пластыря.

Если соблюдать все вышеперечисленные правила, можно минимизировать шансы развития воспалений или тромбообразований.

Осложнения

Катетеризация относится к процедурам, которые предусматривают проведение прямого вмешательства в человеческий организм, и узнать заранее, какие реакции возникнут на посторонний предмет нереально. Чаще всего у пациентов, которым ставили катетер, нет никаких осложнений, но все же, есть малая вероятность подобного исхода.

При установлении периферического катетера, опасными последствиями выступают тромбоэмболии и инфицирования места введения. У пациента может развиться тромбофлебит и тромбоз, во втором, тяжелый воспалительный процесс, вплоть до сепсиса.

Чтобы не допустить появления подобных патологий, нужно вести пристальное наблюдение за областью катетеризации и принимать все меры, в случае проявления мельчайших изменений (боль в вене, гиперемия, припухлость или гипертермия тела).

В итоге, можно сказать, что катетер это незаменимая вещь в современной медицине. Его установка почти всегда проходит незаметно для пациента, а польза, которую он приносит, неоценима.

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Adblock detector