Что такое трансплантация сердца

Пересадка (трансплантация) сердца — хирургическая операция по замене сердца пациента (реципиента) на сердце донора. Показана при тяжёлых заболеваниях сердца, при которых другие операции невозможны или крайне рискованны, а ожидаемая продолжительность жизни без пересадки сердца невелика. Собственное сердце при этом может быть удалено (ортотопическая пересадка) или оставлено (гетеротопическая пересадка).

Содержание

История [ править | править код ]

Влади́мир Петро́вич Де́михов, один из основоположников трансплантологии, проводил экспериментальные операции на собаках:

Первую пересадку сердца животного человеку произвел в 1964 году Джеймс Харди ?! ; это было сердце шимпанзе; пациент жил полтора часа. Первую удачную пересадку человеческого сердца произвел 3 декабря 1967 года Кристиан Барнард (ЮАР) [1] , [2] . Операция была проведена в госпитале Гроот Шур [en] в Кейптауне, Южно-Африканская Республика. Сердце 25-летней Денизы Дарваль, погибшей в автокатастрофе, было пересажено 55-летнему Луису Вашканскому, который страдал неизлечимым сердечным заболеванием. Несмотря на то что операция была проведена безукоризненно, Вашканский прожил лишь 18 дней и умер от двусторонней пневмонии [3] .

Кристиан Барнард дважды приезжал в лабораторию Демихова в 1960 и 1963 годах. Он всю свою жизнь считал Демихова своим учителем.

В современной трансплантологии пересадка сердца — рутинная операция, после которой пациенты живут более 10 лет [4] . Мировой рекорд по продолжительности жизни с пересаженным сердцем держит Тони Хьюзман — он прожил с пересаженным сердцем более 30 лет и умер от рака кожи [4] . Основная проблема для этих пациентов — отторжение пересаженного органа иммунной системой. Пересадка искусственного сердца или сердца животных не столь удачна, как пересадка человеческого сердца.

Хирургическая техника [ править | править код ]

В настоящее время разработано множество вариантов пересадки сердца, однако широко распространены только две из них: биатриальная (двухпредсердная) техника, разработанная Ричардом Лоуэром [en] и Норманом Шамвеем [en] и использовавшаяся в 1967 году Кристианом Барнардом, предполагает соединение донорского сердца с организмом реципиента по левому и правому предсердиям, легочной артерии и аорте, в то время как более современная бикавальная техника вместо соединения по правому предсердию предполагает использование верхней и нижней полых вен [5] . Считается, что использование бикавальной техники позволяет уменьшить риск нарушений ритма и проводимости у реципиента после пересадки сердца [6] .

В начале 2019 года ученым впервые удалось вживить в грудь 24-летнего мужчины из Казахстана, страдающего от сердечной недостаточности последней стадии, устройство, которое заряжается беспроводным способом. Обычное устройство желудочковой поддержки (ventricular assist device, VAD) заряжается через шнур питания, выходящий из брюшной полости. [7]

Первые попытки пересадить донорское сердце реципиенту начались еще в 50 годах прошлого столетия. А первая удачная трансплантация сердца датируется 1967 годом. С тех пор эта операция спасла множество жизней. Процедура крайне сложна в техническом плане и длится от 6 до 8 часов.

Показания и противопоказания

Заболевания, выступающие показанием к трансплантации:

  • кардиомиопатия — замещение волокон миокарда рубцующимися тканями;
  • неоперабельные пороки сердца врожденного и приобретенного характера;
  • опухолевые процессы в области сердечной мышцы;
  • стенокардия и сбои сердечного ритма, не подающиеся медикаментозной коррекции;
  • врожденные нарушения развития сердечной мышцы, не подлежащие пластической коррекции;
  • терминальная стадия сердечной недостаточности.

Пересадка сердца показана в крайних случаях, когда все прочие варианты коррекции состояния пациента уже испробованы и не дали желаемого результата.

Противопоказания

  • тяжелые хронические и системные болезни;
  • повышенные ИМТ;
  • алкоголизм и наркотическая зависимость у пациента;
  • гипертензия легких;
  • пожилой возраст от 65 лет;
  • злокачественные новообразования;
  • острые инфекционные поражения организма;
  • патологии сосудов;
  • психические расстройства.

Необходимо учитывать и эмоциональный статус пациента. Насколько он готов соблюдать строгие ограничения, сопутствующие трансплантации сердца.

Подготовка к проведению

На этапе подготовки больной должен пройти широкий спектр обследований:

  • анализ мочи и крови: общий, на свертываемость и резус фактор);
  • анализ на ВИЧ, гепатиты;
  • основную панель вирусных маркеров;
  • анализы на онкопатологии.

Помимо этого, необходимо пройти коронарографию, с помощью которой можно определить статус коронарных сосудов. Врач может направить пациента на шунтирование или стентирование, ультразвуковое исследование сердца.

В обязательном порядке больной проходит рентгенографию и проверку функции легких.

Инвазивное исследование Вуда определяет давление малого круга кровообращения. Допустимым считается показатель до 4 единиц.

Во время нахождения в листе ожидания донорского органа состояние больного может ухудшиться. В этом случае реципиенту предписывают поддерживающую терапию. Лечение при сердечной недостаточности включает в себя бета-блокаторы, диуретики, ингибиторы АПФ и прочие препараты.

Если состояние больного стремительно ухудшается, и шансы дожить до проведения процедуры приближаются к 0%, реципиента могут поднять в списках листа ожидания.

Чтобы исключить отторжение органа пациента направляют на исследование HLA. По его результатам будет проведен подбор подходящего для пересадки сердца. Накануне трансплантации осуществляется перекрестное исследование лимфоцитов, чтобы выявить степень совпадения между донором и реципиентом.

Каким должен быть донор

Донором выступает человек с подтвержденным фактом смерти мозга. Это люди после инсульта или чрезвычайных происшествий, находящиеся в коме. С помощью медицинской аппаратуры и лекарственных препаратов поддерживается жизнедеятельность сердечно-легочной системы, поэтому сердечная мышца функционирует даже после смерти мозга и подходит для трансплантации.

Для изъятия донорского сердца требуется письменное разрешение родственников или прижизненное и юридически заверенное согласие самого донора.

Если у предполагаемого донора нет кровных родственников или его личность не была установлена, изъятие органа может произойти без оформления вышеуказанных документов.

Условия для изъятия сердца в качестве трансплантата:

  • донор должен быть не старше 65 лет;
  • у донора не должно быть инфекционных заболеваний, которые могут передаться реципиенту;
  • сердце должно быть абсолютно здоровым;
  • группы крови донора и реципиента должны совпадать;
  • ткани донора и реципиента должны быть совместимы на уровне антигенной структуры рецепторов;
  • смерть мозга донора должна быть зафиксирована и подтверждена клинически;
  • разница в размере сердечной мышцы донора и реципиента не должна превышать 50%.

Причиной, препятствующей трансплантации, может стать религиозный фактор, т.к. отдельные религии не признают человека мертвым, если сердце еще функционирует.

Еще одним препятствием для изъятия органа может стать расстояние, которое необходимо преодолеть для транспортировки органа в соответствующее учреждение, так как жизнеспособность сердца после смерти донора не превышает 6 часов.

Проведение

оборудования и высококвалифицированных врачей. По этой причине трансплантацию проводят в специальных научно-исследовательских центрах, оснащенных специфической аппаратурой. Операцию выполняет несколько бригад хирургов, которые сменяют друг друга. В ходе процедуры состояние больного контролирует бригада анестезиологов.

Для пересадки сердца используют две методики:

  • биатриальная — сердце пациента удаляют частично, сохраняя предсердия, к которым подводят донорский орган;
  • бикавиальная — донорское сердце подводят к верхней и нижней полым венам, без сохранения предсердий реципиента.

Ход операции

  1. Рабочее поле обеззараживают. Грудину разрезают вдоль грудной клетки при помощи электроножа.
  2. В область хирургического доступа вводят расширитель, фиксируя ткани. Складки плевры сдвигают.
  3. Перикард вскрывают и к полым венам подводят аппарат для стимуляции кровообращения. Сердце ограничивают зажимами для исключения его из системы кровообращения.
  4. Удаляют его по линиям, соответствующим избранному способу трансплантации.
  5. Орган донора подготавливают к пересадке.
  6. Донорское сердце внедряют в организм реципиента и накладывают швы согласно избранной ранее методике.
  7. Кровоток возобновляют, удаляя зажимы на сосудах.
  8. Если сердце не начало функционировать самостоятельно, его запускают полостным дефибрилятором или ритмичными сжиманиями.
  9. Грудную полость очищают от крови.
  10. Расширитель вынимают, кости фиксируют проволочными швами или пластинами. Мягкие ткани сшивают.

Изъятие донорского материала

  1. Грудину рассекают и вскрывают.
  2. Сердце исключают из системы кровообращения и производят кардиоплегию.
  3. Орган иссекают по схеме, избранной для трансплантации и готовят для пересадки реципиенту.

Пересадка донорского сердца подразумевает быстрые и четкие действия команды хирургов. Чем меньше время кардиоплегии, тем больше шансов на успешный исход операции.

Послеоперационный период

После того как трансплантация завершена, пациента переводят в реанимационные покои на 7–10 дней. Больному предписывают антибиотики и иммуносупрессоры. В обязательном порядке назначаются дыхательные упражнения и лечебная диета.

Пациент должен пройти профилактическую терапию, нацеленную на коррекцию сердечного ритма и предотвращение атеросклероза.

Впоследствии больного переводят в отделение кардиохирургии, где к медикаментозной терапии добавляют физиопроцедуры и оздоровительную гимнастику.

В течение 15 суток после операции производят забор биоптата из сердца, чтобы оценить статус миокарда и исключить вероятность отторжения органа.

Образ жизни после трансплантации сердца включает в себя:

  • медикаментозную терапию — гормоны и цитостатики;
  • умеренную физическую активность — больным после трансплантации придется навсегда отказаться от тяжелых физических нагрузок;
  • диетическое питание — допустимы только здоровые продукты;
  • отказ от вредных привычек;
  • профилактика инфекционных поражений организма.

Осложнения

Сразу после операции: кровотечения, бактериальные и инфекционные поражения, отторжение донорского материала.

Первый год после операции: отторжение донорского материала, инфекционные поражения, патологические изменения сосудов, онкологические заболевания.

Пять — семь лет после операции: патологии коронарных артерий и атеросклероз, ишемия, недостаточность сердечных клапанов.

Все материалы публикуются под авторством, либо редакцией профессиональных медиков ( об авторах ), но не являются предписанием к лечению. Обращайтесь к специалистам!

При использовании материалов ссылка или указание названия источника обязательны.

Автор: Сазыкина Оксана Юрьевна, кардиолог

Трансплантология сердца как отдельная сфера медицины возникла на стыке кардиологии и иммунологии – науки, занимающейся иммунитетом человека и имеющей решающее значение в вопросах приживания и отторжения трансплантанта (“подсаживаемого” биоматериала).

Первые исследования, проводимые в области пересадки сердца, начались в пятидесятых годах прошлого столетия. Операции, увенчавшиеся успехом, были проведены врачами в ЮАР и США в 80-х гг. Первая пересадка сердца в СССР была осуществлена в 1988 году В.И. Шумаковым. В связи с тем, что иммунологические основы реакций “трансплантант – хозяин” ранее были недостаточно изучены, качество жизни и ее продолжительность после операции не соответствовали желаемым результатам, а прогноз был неопределенным.

На современном этапе уровень знаний позволяет проводить подобные операции с минимальным риском развития осложнений и с достаточной продолжительностью жизни после пересадки сердца (чуть меньше половины больных после операции живут более 10 лет).

В некоторых случаях возможны даже повторные пересадки, например, один из богатейших людей мира по данным журнала Форбс, Дэвид Рокфеллер, в возрасте 99 лет перенес шестую трансплантацию сердца.

Показания к операции

Операция по пересадке сердца относится к числу наименее распространенных операций в кардиохирургии. Это связано не только с большими финансовыми затратами, но и со следующими нюансами:

  • Ограниченное количество доноров – лиц с подтвержденной смертью мозга, но со здоровым сердцем,
  • Длительный период времени, необходимый для подбора донора согласно листам ожидания, особенно это касается операции по пересадке сердца ребенку,
  • Проблемы этического характера, в том числе с религиозной точки зрения, ( в частности, человек согласно христианским представлениям считается живым, пока бьется его сердце),
  • Проблемы послеоперационного ведения больных, связанные с длительностью и дороговизной реабилитационного периода,
  • Короткий период времени хранения донорского сердца (до шести часов).

Однако, несмотря на проблемы подобного плана, операции хоть и редко, но все же проводятся, и весьма успешно.

Основным показанием, при котором нужна пересадка сердца, является терминальная (конечная) стадия хронической сердечной недостаточности (ХСН), или 3 – 4-го функционального класса (ФК), не поддающаяся лечению медикаментозными препаратами, с прогнозом выживаемости при таком состоянии менее года.

Именно симптомы, характерные для последней стадии (выраженное ограничение активности, значительные отеки конечностей или всего тела, появление одышки в покое) при неэффективности консервативной терапии могут потребовать пересадки донорского сердца.

Столь тяжелая сердечная недостаточность может развиться вследствие следующих заболеваний:

гипертрофическая КМП – основное показание к пересадке сердца

Кардиомиопатия (КМП) – структурная перестройка волокон миокарда, замещение его рубцовой тканью, приводящие к нарушениям сокращения и расслабления сердечной мышцы, чаще развитие ХСН провоцируют дилатационная и ишемическая кардиомиопатия,

  • Врожденные и приобретенные неоперабельные пороки сердца,
  • Опухоли сердца,
  • Неуправляемая стенокардия и тяжелые нарушения сердечного ритма, не поддающиеся медикаментозной терапии и приведшие к тяжелым нарушениям функций сердца.
  • Кроме вышеперечисленных показаний, учитываются данные объективных методов исследования (УЗИ сердца и катетеризация легочной артерии):

    Также должны быть соблюдены определенные условия при планировании операции:

    1. Возраст реципиента (человека, которому будет пересажено сердце) меньше 65 лет,
    2. Исполнительность пациента и желание следовать дальнейшему строгому плану лечения и наблюдения.

    Каким должно быть сердце донора?

    Донором сердца может стать человек, находящийся в коме с подтвержденной смертью головного мозга, сердечная деятельность которого поддерживается с помощью аппаратуры в реанимационном отделении. Как правило, таких тяжелых пациентов наблюдают в больнице после ДТП или инсультов. То есть фактически человек уже мертв, так как дышит за него аппарат искусственной вентиляции легких, а сердце работает с помощью медикаментозных средств. Но если такое сердце подсадить другому человеку, оно будет работать автономно уже в новом организме. Для того, чтобы изъять сердце из организма такого пациента, требуется согласие родственников или самого пациента, написанное еще при жизни. Если же родственников нет, или пациент остается неопознанным, его сердце могут забрать и без официальных документов.

    Донорское сердце, готовое к трансплантации

    После комиссии из нескольких человек, в том числе главного врача клиники, где находится донор, заполняются необходимые документы, приезжает врач из центра трансплантологии, обязательно с ассистирующей медсестрой. Далее проводится операция по забору донорского сердца, которое помещается в контейнер с кардиоплегическим раствором и транспортируется в центр.

    Ниже приведены критерии отбора донорских сердец:

    • Отсутствие сердечной патологии, подтвержденное по результатам ЭКГ, УЗИ сердца и коронароангиографии (КАГ, проводится донорам старше 45-50 лет),
    • Отсутствие злокачественных опухолей,
    • Отсутствие ВИЧ-инфекции, вирусных гепатитов (В, С),
    • Совместимость групп крови донора и реципиента по системе АВО,
    • Приближенные размеры сердца донора и реципиента, оцениваемые согласно результатам УЗИ сердца.

    Как долго ждать операции?

    Для того, чтобы пациенту было пересажено новое сердце, требуется составить лист ожидания в центре трансплантологии. Такие центры сотрудничают с лечебными учреждениями, где потенциально могут наблюдаться возможные доноры – больницы травматологического, неврологического профиля и др. Периодически центр отправляет в больницы запрос о наличии возможного донора сердца, а затем сопоставляет нуждающихся в пересадке и имеющихся доноров согласно вышеперечисленным критериям отбора. Направление в центр трансплантологии пациент получает у лечащего врача – кардиолога и/или кардиохирурга.

    После составления листа ожидания может пройти достаточное количество времени, и если подходящий донор так и не будет найден, пациент может умереть от сердечной недостаточности, так и не дождавшись операции. Если же донор найден, операция будет проведена в ближайшие недели после этого.

    В связи с тем, что основным показанием при ХСН является прогнозируемая выживаемость пациента менее одного года, необходимо искать донора именно в эти критические сроки.

    Стоимость операции по пересадке сердца

    В мире принят закон о запрете торговли органами, разрешена только трупная и родственная пересадка. Поэтому само сердце достается пациенту бесплатно. Оплачивается только стоимость операции, медикаментозной поддержки до и после пересадки, а также стоимость реабилитационного периода. В целом суммы разнятся и составляют от 70 до 500 тысяч долларов, в среднем около 250 тысяч долларов. В России существует возможность бесплатным обеспечением населения высокотехнологичными видами помощи и оплаты операций по квотам (в системе ОМС), но в любом случае, точную стоимость и возможность бесплатной операции следует уточнять у лечащего врача – трансплантолога.

    В России существует только один единый координационный центр, осуществляющий подбор доноров, действующий по территории Москвы и Московской области. Непосредственно пересадка сердца осуществляется в:

    • Федеральном научном центре трансплантологии и искусственных органов им. В. И. Шумакова в Москве, (ФГБУ «ФНЦТИО им. В. И. Шумакова»),
    • Научно-исследовательском институте патологии кровообращения им. Е. Н. Мешалкина в Новосибирске,
    • ФГБУ «Северо-Западном федеральном медицинском исследовательском центре им. В. А. Алмазова» в Санкт-Петербурге.

    В связи с тем, что в нашей стране не полностью отработаны законодательно-правовые принципы донорства органов, операции по пересадке сердца проводятся редко, например, в 2014 году было выполнено всего 200 операций, в то время как в США трансплантологических операций было проведено около 28 тысяч. По этой же причине (запрет на изъятие органов у пациентов моложе 18 лет) детям, нуждающимся в пересадке сердца, требовалось дорогостоящее лечение за рубежом (Италия и Индия). Но в мае 2015 года был принят документ о порядке констатации смерти мозга у лиц старше 1 года, что дает возможность дальнейшего развития законодательной базы в области детского донорства.

    Противопоказания к операции

    Операция может быть противопоказана в следующих случаях:

    1. Тяжелая легочная гипертензия (высокое давление в легочной артерии),
    2. Тяжелый сахарный диабет с поражением сосудов, почек, сетчатки глаз,
    3. ВИЧ-инфекция, активный туберкулезный процесс,
    4. Острые инфекционные заболевания,
    5. Тяжелая почечная и печеночная недостаточность,
    6. Системные аутоиммунные заболевания (системная красная волчанка, ревматоидный артрит и др),
    7. Хроническая обструктивная болезнь легких тяжелой степени,
    8. Алкогольная или наркотическая зависимость,
    9. Онкологические заболевания,
    10. Психические болезни в острой стадии.

    Подготовка к операции

    Когда пациент направляется в центр трансплантологии, и принимается решение поставить его в очередь на пересадку сердца, ему назначается план обследования. К необходимым анализам относятся:

    • Флюорография или рентгенограмма органов грудной полости,
    • Анализы крови на маркеры ВИЧ-инфекции, вирусных гепатитов, сифилиса,
    • Клинический анализ крови, определение свертывающей системы и группы крови,
    • Общий анализ мочи,
    • УЗИ сердца, ЭКГ, при необходимости – КАГ,
    • Осмотр кардиохирурга,
    • Осмотры ЛОР-врача и стоматолога (для исключения очагов хронических инфекций в полости носоглотки и рта),
    • Осмотр гинеколога или уролога (для женщин и мужчин соответственно).

    Для того, чтобы госпитализироваться в центр трансплантологии на операцию в случае, если донор найден, пациент всегда должен иметь на руках оригиналы и копии следующих документов:

    1. Паспорт, медицинский полис, СНИЛС,
    2. Выписка из направляющего учреждения с результатами обследования,
    3. Направление из лечебно-профилактического учреждения по месту постоянной прописки пациента.

    Как проводится операция?

    Трансплантация сердца начинается с извлечения органа из тела донора и помещения его в кардиоплегический раствор на период времени не дольше 4-6-ти часов. В это время идет предоперационная подготовка реципиента (введение седативных и анальгезирующих препаратов – премедикация). Далее в условиях операционной под общим наркозом осуществляется разрез передней грудной стенки реципиента, крупные сосуды подсоединяются к аппарату искусственного кровообращения (АИК), выполняющего функции «искусственного сердца» во время операции.

    После этого отсекаются правый и левый желудочки сердца, в то время как предсердия сохраняются. При сохранении собственных предсердий остается активным синусовый узел, задающий ритм сокращений сердца и являющийся водителем ритма.

    После того, как были пришиты предсердия донора к предсердиям реципиента, устанавливается временный кардиостимулятор для адекватных сокращений сердца после операции. Грудная клетка ушивается, накладывается асептическая повязка. Время операции занимает несколько часов, иногда не более шести.

    Следующим этапом трансплантации сердца является проведение иммуносупрессивной и кардиотонической (поддерживающей сердечную деятельность) терапии. Угнетение иммунитета (в основном с помощью циклоспорина) необходимо для препятствия реакциям отторжения трансплантанта и лучшего его приживления.

    Схема удаления сердца реципиента и трансплантации:

    Видео: ход операции по замене сердца (18+)

    Осложнения

    К осложнениям в раннем постоперационном периоде относятся кровотечение из операционной раны и инфекционные осложнения. Первое вполне успешно лечится повторным раскрытием раны и ушиванием источника кровотечения. Профилактикой инфекционных (бактериальных, грибковых и вирусных) осложнений является назначение антибиотиков и адекватные режимы иммуносупрессии.

    В отдаленном постоперационном периоде возможно развитие реакции отторжения трансплантанта и дисфункция коронарных артерий с развитием ишемии миокарда донорского сердца.

    Прогноз

    Прогноз после операции благоприятный – более 90% пациентов благополучно переживают первый год, около 60% – первые пять лет и чуть менее половины прооперированных (45%) живут с донорским сердцем более 10 лет.

    Образ жизни после операции

    Образ жизни после операции по пересадке сердца складывается из следующих составляющих:

    1. Прием медикаментов. Эта часть жизни пациента после операции является, пожалуй, самой важной. Пациент должен тщательно следить за временем приема лекарств и точно соблюдать предписанную врачом дозировку. В основном речь идет о приеме цитостатиков и гормональных препаратов, угнетающих собственный иммунитет, направленный против чужеродных тканей сердца.
    2. Физическая активность. В первый месяц пациент должен соблюдать строгий ограничительный режим, но повседневная обычная активность все-таки должна присутствовать. Уже через пару месяцев пациент может снова начать водить автомобиль, а еще через несколько может приступить к легким физическим упражнениям (гимнастика, ходьба и др).
    3. Питание. Необходимо вести здоровый образ жизни, полностью исключить употребление алкоголя, табакокурение и соблюдать диету с исключением вредных продуктов питания (жирное, жареное, копченое и т. д).
    4. Защита от инфекций. Пациенту следует избегать посещения людных мест в первые месяцы после операции, избегать контакта с заболевшими инфекционными заболеваниями в дальнейшем, тщательно мыть руки перед едой, употреблять только кипяченую воду и термически хорошо обработанные продукты питания. Это связано с тем, что угнетение иммунитета может привести к повышению заболеваемости бактериальными, грибковыми и вирусными заболеваниями после начала иммуносупрессивной терапии.

    В целом можно отметить, что жизнь после операции, несомненно, сильно меняется, но и качество жизни без одышки, сердцебиения и отеков изменяется к лучшему.

    Пересадка сердца с позиции религии

    Ранее, когда трансплантология только начинала развиваться, представители различных конфессий имели неоднозначную точку зрения на пересадку сердца. В частности, представители христианства считали такую операцию не богоугодным делом, ведь фактически у человека забирают еще «живое» сердце, а человек может выйти из комы даже спустя несколько месяцев (казуистические случаи в медицине). Однако, в связи с тем, что медики четко различают понятие «кома» и «смерть мозга», в последние годы все больше священнослужителей говорят о том, что послужить после своей смерти для спасения другой человеческой жизни – истинное предназначение христианина, ведь в основе этого учения лежит понятие жертвенности. А пожертвование своим сердцем – это ли не благо для другого человека?

    Видео: репортаж 1 канала о пересадке сердца

    Добавить комментарий

    Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

    Adblock detector