Циркулярный инфаркт миокарда это

Этот вид инфаркта вызван поражением огибающей артерии. При такой локализации инфаркт полукругом охватывает верхушку сердца с одновременным поражением передней и задней ее частей. При этом возможны два варианта поражения верхушки сердца: путем перехода с задней стенки левого желудочка через верхушку на боковую и переднюю стенки, а также инфаркт может охватвывать нижние отделы верхушки левого желудочка, распространяясь с задней стенки на ее переднюю стенку. Поэтому, для циркулярного верхушечного ИМ характерны изменения ЭКГ в двух группах отведений:

  1. III, aVF, Dorsalis (по Небу), изредка – V7-V9 (при поражении задней части верхушки сердца), V3-V6, I, II, aVL, Anterior, Inferior (при поражении передней и боковой стенок верхушки сердца);
  2. II, III, aVF, Dorsalis (при поражении задненижних отделов верхушки сердца), изредка – V7-V9 (поражение базальных отделов задней стенки), V3, V4, Anterior (при поражении передней части верхушки сердца).

Поражение задней части верхушки сердца проявляется патологическим зубцом QII,III,aVF, выраженной зазубренностью комплекса QRSII,III,aVF, реципрокными изменениями (увеличение амплитуды зубца R, уменьшение глубины зубца S, снижение сегмента ST, увеличение положительного зубца T, уширение RV1) в отведениях V1, V2, V3R, которые характерны для заднебазального ИМ.

Поражение боковой и передней стенок верхушки сердца может проявляться:

  • глубокими зубцами SV4-V6;
  • резким снижением амплитуды RV4-V6;
  • выраженной зазубренностью комплекса QRSV4-V6;
  • отсутствием нарастания амплитуды или снижением зубца R в отведениях с V3 по V4.

(III, aVF, D по Небу, может быть V7–V9, а также с V3 по V6, I, II, aVL, А и I по Небу)

Переднезадний или глубокий перегородочный инфаркт миокарда.

(II, III, aVF, D по Небу, иногда V7–V9, V1–V4, А по Небу)

На рис. 150, 151 представлены ЭКГ при разной локализации инфарк­та миокарда. Инфаркты миокарда других локализаций (инфаркт сосочковых мышц, правого желудочка, предсердий) встречаются крайне редко и диагностика их с помощью обычной ЭКГ затруднена.

Рис. 150.ЭКГ при передней локализации инфаркта миокарда
левого желудочка:

а — при крупноочаговом переднеперегородочном;

б — при крупноочаговом переднебоковом и верхушечном;

в — при трансмуральном переднераспространенном;

г — при мелкоочаговом в области верхушки и переднебоковой стенки.

Рис. 151. ЭКГ при задней локализации инфаркта миокарда
левого желудочка:

а — при крупноочаговом распространенном заднем;

б — при мелкоочаговом заднедиафрагмальном;

в — при крупноочаговом заднедиафрагмальном;

г — при крупноочаговом заднедиафрагмальном и заднебазальном.

О затруднениях в электрокардиографической диагностике
инфаркта миокарда

Они могут быть связаны, с одной стороны, с гипердиагностикой инфаркта миокарда, т. е. с наличием так называемых инфарктоподобных ЭКГ, а с другой — с отсутствием типичных электрокардио­графических признаков некроза сердечной мышцы при клинике острой коронарной недостаточности.

А. Инфарктоподобные ЭКГ.

1. Изменения комплексаQRS, регистрация патологического зубца Q (более 0,03–0,04 с и с зазубринами):

а) Гипертрофия и дилатация сердца:

· гипертрофия и (или) расширение полостей сердца (в основном левых) и гипертрофия межжелудочковой перегородки наблюдается при кардиомиопатиях, миокардите Абрамова–Фидлера, а также тяжелых миокардиодистрофиях. При этом могут регистриро­ваться как QS в правых, так и углубление и уширение зубца Q в левых грудных отведениях. Однако при указанных заболева­ниях нет динамики ЭКГ, характерной для инфаркта миокарда;

· гипертрофия и перегрузка правых отделов сердца чаще всего встречается при легочном сердце. При хроническом могут появ­ляться QS илиQr в правых грудных отведениях, а острое легочное сердце, как правило, характеризуется появлением q в сочетании со снижением или подъемом ST и отрицательным Т в III отведении, а также отрицательным Т в правых грудных отведениях. Однако сочетание q в III отведении с S в 1 отведении, отсутствие характерной дискорданности сегмента ST, a также быстрая динамика ЭКГ предполагают развитие острого легочного сердца.

б) Блокады ножек пучка Гиса:

· полная блокада ЛНПГ может имитировать переднеперегородочный инфаркт миокарда (QS с V1 по V3). Однако при указанной блокаде в отведении V4 желудочковый комплекс имеет форму rS или RS, тогда как при инфаркте миокарда QR, qR или QS;

· блокада ЛНПГ в сочетании с блокадой п.в.в. ЛНПГ может напоминать задний трансмуральный инфаркт миокарда (QS во II, III, aVF). Помогает в дифференциальной диагностике отсут­ствие характерной для инфаркта миокарда динамики со стороны сегмента ST и зубца Т;

· при терминальном типе блокады п.в.в. ЛНПГ формируется q в I, aVL отведениях как при высоком боковом инфаркте миокарда. Однако при блокаде не бывает реципроктного уширения r в III и aVF (rS). В некоторых случаях при блокаде п.в.в. ЛНПГ появляются изменения начальной части желудочкового комплекса в правых грудных отведениях по типу qrS илиQS, что связано с низким расположением сердца в грудной клетке. Если снять отведения V1–V3 на 2–3 ребра ниже, то при блокаде зубец q исчезает, в то время как при инфаркте миокарда он не только не исчезает, а может даже увеличиваться;

· при блокаде з.н.в. ЛНПГ возможно появление qR во II, III, aVF отведениях, что создает ложную картину нижнего инфаркта миокарда, однако при этом нет характерной для инфаркта миокарда динамики ЭКГ.

в) Синдром WPW может имитировать патологический Q (QS в III, aVF отведениях), создавая ложную картину заднего инфаркта миокарда. Однако для WPW в большинстве случаев характерна дискорданность ST и Т в одном отведении, в отличие от конкорданности при остром инфаркте миокарда.

2. Изменения сегмента ST:

а) Подъем сегмента ST может наблюдаться при перикардитах. Одна­ко при них, как правило, нет характерной для инфаркта миокар­да дискорданности указанного сегмента (подъем ST в зоне инфаркта миокарда и его депрессия на противоположной стенке).

б) Подъем сегмента ST встречается при синдроме ранней реполяризации желудочков. При этом подъем ST сочетается с увеличением амплитуды зубца Т или отрицательным Т, как в острей­шую или острую фазу инфаркта миокарда. Однако застывшая ЭКГ при этом синдроме позволяет исключить острый инфаркт миокарда.

в) Снижение сегмента ST, напоминающее субэндокардиальный инфаркт миокарда, может наблюдаться при интоксикации гликозидами. Однако при последней нет характерной для инфаркта миокарда динамики ЭКГ.

Б. Отсутствие характерных для инфаркта миокарда электрокардио­графических признаков.

Затруднения в электрокардиографической диагностике инфаркта миокарда могут быть связаны с несколькими причинами:

1. Технические причины. Например, сняты только стандартные отведе­ния, а при передних инфарктах миокарда патология регистрируется, в основном, в грудных отведениях. Чтобы избежать таких ошибок, необходимо снимать все 12 отведений и еще 3 отведения по Небу, что значительно повышает качество распознавания локализации инфаркта.

2. Нормализация сегмента ST и зубца Т после купирования болевого синдрома. При этом изменения на ЭКГ, характерные для инфаркта миокарда, могут появиться спустя 2–3 дня. Чтобы избежать оши­бок в подобных случаях, надо снимать ЭКГ в динамике.

3. Недоучет малоинформативных изменений ЭКГ, а также непатологи­ческих q(Q):

а) при высоком боковом инфаркте миокарда изменения могут быть только в aVL, где и в норме Q может быть 0,04 с;

б) при изолированном боковом инфаркте миокарда часто отсут­ствует Q, а имеется только изменение ST–T в I, aVL, V5–V6 отведениях;

в) при инфаркте миокарда передней стенки возможно появление зубца q в отведениях V1–V3 длительностью не более 0,02–0,03 с;

г) при расположении инфаркта миокарда в той области, которая возбуждается позднее (задненижние, боковые и заднебазальные отделы левого желудочка и межжелудочковой перегородки) и при отсутствии в этом отведении до инфаркта миокарда q, при развитии последнего вместо патологического Q может быть комплекс rS;

д) нижнебоковой инфаркт миокарда в сочетании с верхушечным часто напоминает R-тип гипертрофии правого желудочка;

е) зубец Q отсутствует при мелкоочаговых, интрамуральных и субэндокардиальных инфарктах миокарда.

Во всех этих случаях следует обращать внимание на дина­мику сегмента ST и зубца Т, характерную для острого инфаркта миокарда.

ж) заднебазальный инфаркт миокарда на обычной ЭКГ не имеет прямых признаков, а только косвенные в виде увеличения R и высокого Т в V1–V2, где подобные изменения могут наблюдать при гипертрофии правого желудочка. Однако в отличие от R-типа гипертрофии правого желудочка при инфаркте миокарда время внутреннего отклонения в правых грудных отведениях £0,04 с. Для диагностики заднебазального инфаркта миокарда необходимо снимать дополнительные отведения V7–V9.

4. Развитие инфаркта миокарда на фоне имеющихся нарушений прово­димости или одновременно с ними.

а) наибольшие трудности связаны с блокадой ЛНПГ и ее ветвей. Признаки переднего инфаркта миокарда обычно нивелируются при полной блокаде ЛНПГ. В этих случаях в диагностике могут помочь изменения сегмента ST и зубца Т во времени, а также наличие QS, QR в V4. Эта блокада также может маскировать и признаки нижнего инфаркта миокарда. Если инфаркт миокарда распространяется на межжелудочковую перегородку, то тогда в III, II, aVF отведениях может появиться зубец q;

б) при сочетании переднеперегородочного инфаркта миокарда с блокадой п.в.в. ЛНПГ вместо QS в отведениях V1–V3 может быть rS. В таких случаях для диагностики инфаркта миокарда надо снять отведения V1–V3 на 1–2 ребра выше и тогда при инфаркте миокарда появятся комплексы QS в этих отведениях. При сочетании переднебокового инфаркта миокарда с блокадой п.в.в. ЛНПГ в I и aVL отведениях уменьшается зубец R вплоть до появления QS, а во II и III отведениях r. Эта блокада может маскировать также признаки нижнего инфаркта миокарда: вместо QS или QR в III, aVF отведениях будут комплексы rS, rSr¢, qrS.

5. Развитие повторных инфарктов миокарда.

Повторные инфаркты миокарда

Повторные инфаркты миокарда выявляются труднее, чем первич­ные. Диагностике повторных инфарктов миокарда помогает сравнение ЭКГ, снятой после приступа загрудинных болей, с предыдущими ЭКГ больного. Признаки повторного инфаркта миокарда зависят от того, как расположен острый некроз сердечной мышцы по отношению к старым рубцовым изменениям в миокарде. Кроме того, на ЭКГ оказывает влияние величина острого инфаркта и рубцов.

1. Острый инфаркт миокарда расположен в отдалении от старого рубцового поля. Например, острый инфаркт в области боковой стенки, а рубец в области перегородки. На ЭКГ видны признаки свежего инфаркта миокарда в отведениях V5, V6, I, aVL и рубцы в V1–V3.

2. Острый инфаркт миокарда возникает на периферии рубца. На ЭКГ при этом также хорошо видны признаки свежего инфаркта миокарда и рубцовые изменения.

3. Острый инфаркт миокарда в области старых рубцовых изменений. Диагностика крайне затруднительна. Могут отсутствовать измене­ния на ЭКГ, может быть «ложноположительная» динамика ЭКГ (Т был –, стал +), qR может превращаться в Qr в сочетании с подъемом ST и +Т.

4. Острый инфаркт миокарда на стенке, противоположной рубцовым изменениям:

а) Острый инфаркт значительно больше по размерам старого рубца. Четко видны признаки свежего инфаркта миокарда (иногда размеры по ЭКГ меньше действительных), признаки рубца уменьшаются или даже исчезают.

б) Острый инфаркт миокарда меньше рубцов.

Острый инфаркт миокарда может не выявляться или видны только изменения сегмента ST и зубца Т. Иногда могут умень­шаться рубцовые изменения.

в) Острый инфаркт миокарда равен по величине старому рубцовому полю.

На ЭКГ будут признаки свежего инфаркта миокарда и рубцовые изменения. Очень редко после приступа ангиозных болей исчезают признаки свежего инфаркта миокарда и рубец.

Задания в тестовой форме для самоконтроля

Дата добавления: 2018-05-12 ; просмотров: 853 ; ЗАКАЗАТЬ РАБОТУ

A. Переднесептальный или передней части межжелудочковой перего­родки (V1–V3, реже I, aVL).

 QS или qrS в сочетании с изменением ST–Т, –T;

отсутствие нарастания зубца R с V1 по V3;

 исчезновение зубца q в V5, V6 или в I в сочетании со 2-м признаком.

Б. Инфаркт передней стенки левого желудочка (V3, V4, а также в А по Небу, I, aVL).

 QS или Qr, реже qrS, QR, QRs в сочетании с изменениями ST–Т, –T;

B. Инфаркт миокарда переднесептальной области и передней стенки левого желудочка (с V1,2–V4, А по Небу и реже I, aVL).

Сочетаются признаки переднесептального и переднего инфаркта миокарда.

Г. Переднебоковой инфаркт миокарда (V3V6, I, aVL, II, А и I по Небу).

 QS или Qr в сочетании с изменением ST–Т.

Д. Переднераспространенный (V1,2–V6, I, aVL, II, А и I по Небу).

Сочетаются признаки переднесептального инфаркта миокарда с переднебоковым. Для передних инфарктов миокарда характерны реципроктные изменения в отведениях III, aVF, D по Небу.

2. Боковые инфаркты миокарда.

A. Инфаркт миокарда боковой стенки (V5, V6, I, aVL, II, I по Небу).

 Qr реже QS или qRS, QrS, qrS в сочетании с изменением ST–Т, –T;

 реципроктные изменения в V1, V2 в виде увеличения амплитуды R, +T.

Б. Переднебоковой инфаркт миокарда: см. выше.

B. Заднебоковой инфаркт миокарда: см. задние инфаркты миокарда.

Г. Высокий боковой инфаркт миокарда (aVL, реже I).

 Qr или QS в сочетании с изменением ST–T, –T.

3. Задние инфаркты миокарда.

A. Заднедиафрагмальный или нижний инфаркт миокарда (III, aVF, II, D по Небу).

 Qr или QS в сочетании с изменением ST–Т, –T;

 реципроктные изменения в V1–V3, V4, иногда I, aVL, А по Небу.

Б. Заднебазальный инфаркт миокарда (V7–V9, D по Небу).

 Qr или QS в сочетании с изменением ST–T;

 на обычной ЭКГ имеются только реципроктные признаки в виде увеличения амплитуды зубца R в сочетании со снижением ST и +T в отведениях V1–V3.

B. Обширный инфаркт миокарда задней стенки (заднедиафрагмальный в сочетании с заднебазальным).

Г. Заднебоковой инфаркт миокарда (III, aVF, II, D по Небу, V5, V6, I, aVL, I по Небу, при вовлечении базальных отделов появляются также изменения в отведениях V7–V9).

 Qr, QS или QR в сочетании с изменением ST–Т, –T;

 реципроктные изменения могут быть в V1–V3.

4. Циркулярный верхушечный инфаркт миокарда.

(III, aVF, D по Небу, может быть V7–V9, а также с V3 по V6, I, II, aVL, А и I по Небу)

5. Переднезадний или глубокий перегородочный инфаркт миокарда.

На рис. 150, 151 представлены ЭКГ при разной локализации инфарк­та миокарда. Инфаркты миокарда других локализаций (инфаркт сосочковых мышц, правого желудочка, предсердий) встречаются крайне редко и диагностика их с помощью обычной ЭКГ затруднена.

Рис. 150. ЭКГ при передней локализации инфаркта миокарда левого желудочка:

а — при крупноочаговом переднеперегородочном;

б — при крупноочаговом переднебоковом и верхушечном;

в — при трансмуральном переднераспространенном;

г — при мелкоочаговом в области верхушки и переднебоковой стенки.

Рис. 151. ЭКГ при задней локализации инфаркта миокарда левого желудочка:

а — при крупноочаговом распространенном заднем;

б — при мелкоочаговом заднедиафрагмальном;

в — при крупноочаговом заднедиафрагмальном;

г — при крупноочаговом заднедиафрагмальном и заднебазальном.

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Adblock detector