Хмпз заболевание крови прогноз

Оглавление диссертации Поп, Василий Петрович :: 2003 :: Москва

Глава I. Основные клинико-гематологические проявления хронических миелопролиферативных заболеваний, гистологическая картина костного мозга и общая выживаемость больных (Обзор литературы).

1.1. Биологические особенности идиопатического миело-фиброза, принципы лечения, общая выживаемость больных и прогноз.

1.2. Истинная полицитемия: общая характеристика, выживаемость и прогноз.

1.3. Основные проявления эссенциальной тромбоцитемии, факторы риска, прогноз и выживаемость.

Глава 2. Материал и методы исследования.

2.1. Клиническая характеристика обследованных больных.

2.2. Методы диагностики хронических миелопролиферативных заболеваний. тем.Ь

2.2.3. Методы статистической обработки результатов исследования.

Глава 3. Прогнозирование течения хронических миелопролифера-тивных заболеваний на основании комплексного анализа клинических и лабораторных данных (Результаты собственных исследований).

Глава 4. Особенности костномозгового кроветворения больных хроническими миелопролиферативными заболеваниями (по данным гистологического исследования трепанобиоп-татов подвздошной кости) и их взаимосвязь с клинико-гематологическими проявлениями патологического процесса (Результаты собственных исследований).

Глава 5. Выбор терапии и общая выживаемость больных хроническими миелопролиферативными заболеваниями (Результаты собственных исследований).

Введение диссертации по теме "Гематология и переливание крови", Поп, Василий Петрович, автореферат

Хронические миелопролиферативные заболевания (ХМПЗ) представляют собой группу клонально обусловленных Ph’-негативных миелопро-лиферативных расстройств, связанных с трансформацией полипотентной стволовой кроветворной клетки [5, 11, 23, 25, 147, 191]. ХМПЗ характеризуются пролиферацией одного или более кроветворных ростков, нарушением стромы костного мозга (КМ) и включают в себя идиопатический миелофиброз (ИМФ), истинную полицитемию (ИП), эссенциальную тром-боцитемию (ЭТ) и ряд неклассифицируемых миелопролиферативных синдромов [21, 24,43,93, 125,171,195].

Диагностика и лечение ХМПЗ является актуальной проблемой современной гематологии. За последнее время интерес к ХМПЗ вновь возрос [10, 25, 32, 103, 123, 171, 228], несмотря на то, что ХМПЗ являются относительно редкими заболеваниями системы крови [11, 33, 60, 91, 104, 109, 172]. Они поражают преимущественно лиц зрелого и пожилого возраста, но в то же время нередко встречается и в молодом возрасте; отмечается тенденция к увеличению частоты диагностики ХМПЗ. Во многом это связано с частым применением автоматических анализаторов клеток крови, что способствовало раннему выявлению пациентов разного возраста с лейкоцитозом, эритроцитозом и тромбоцитозом [23, 24]. Со временем у части из этих пациентов обнаруживали характерные клинические признаки ХМПЗ. Появились новые возможности дифференциальной диагностики ХМПЗ с учетом молекулярно-генетических и иммунологических достижений, позволяющих надежно дифференцировать опухолевые и реактивные нарушения кроветворения [8, 24, 48, 55, 122]. Одновременно определились новые перспективы лекарственного контроля как миелопролиферативного процесса в целом, так и отдельных его проявлений — эритро- и тромбоцитоза, вторичного миелофиброза, а также профилактики сосудистых осложнений [7,11, 23, 24, 53, 94, 184, 187, 196, 203].

В то же время ХМПЗ остаются сложными для диагностики, так как все заболевания этой группы клинически могут начинаться однотипно — с проявлений миелопролиферации. В связи с этим правильный выбор тактики лечения имеет принципиальное значение. Эта задача остается актуальной и нерешенной до настоящего времени, несмотря на наличие современных лабораторно-инструментальных методов обследования.

В настоящее время одним из основных критериев эффективности проведенной терапии в онкогематологии является общая выживаемость больных. Изучение выживаемости у пациентов ХМПЗ остается актуальной проблемой [29, 60, 92, 128, 204]. Не полностью изучена общая выживаемость в зависимости от возрастных и клинико-гематологических особенностей течения ХМПЗ, не уточнены взаимосвязи между изменениями в гистологических структурах костного мозга и клинико-гематологическими проявлениями заболеваний, обоснованность выбора цитостатической и сопроводительной терапии, а также гемоэксфузий, и критерии эффективности лечения на основе показателей выживаемости [59, 93, 106, 120, 147, 162, 226]. Прогностические критерии для больных ХМПЗ также остаются недостаточно изученными, что требует дальнейших исследований в области оценки значимости различных клинико-гематологических показателей как факторов риска.

Определить продолжительность жизни больных хроническими миело-пролиферативными заболеваниями при использовании современных методов терапии и выявить показатели (факторы прогноза), влияющие на общую выживаемость больных хроническими миелопролиферативными заболеваниями.

В соответствии с поставленной целью были определены следующие задачи:

1. Определить общую выживаемость больных ХМПЗ, в зависимости от нозологической формы, клинико-гематологических проявлений и методов лечения.

2. Выявить связь клинико-гематологических особенностей течения заболевания у больных ХМПЗ с различными гистологическими проявлениями патологического процесса.

3. Оценить влияние сопутствующей патологии сердечнососудистой системы на общую выживаемость у больных ХМПЗ.

4. Уточнить роль и эффективность цитостатической и сопроводительной терапии, а также гемоэксфузий при проведении терапии ХМПЗ.

5. Определить признаки, которые являются дополнительными прогностическими критериями для больных ХМПЗ.

Впервые проведен комплексный анализ показателей выживаемости в группе больных ХМПЗ в зависимости от клинико-лабораторных и гистологических данных, а также от выбранной терапии.

Определено, что общая выживаемость больных ХМПЗ достоверно различается у больных ИП (медиана общей выживаемости равна 233,1 мес) и больных ИМФ (медиана общей выживаемости — 84 мес).

Установлено, что анемия тесно связана с объемом сохранившегося плацдарма гемопоэза в костном мозге и является важным самостоятельным критерием неблагоприятного прогноза у больных ХМПЗ. Уровень гемоглобина менее 100 г/л достоверно ассоциирован со снижением медианы общей выживаемости больных (93 мес против 160 мес у больных с уровнем гемоглобина более 100 г/л).

У больных ХМПЗ с гипоклеточным костным мозгом медиана выживаемости достоверно ниже, чем у пациентов с нормо- и гиперклеточным костным мозгом. При этом выявлено, что назначение цитостатической терапии больным с гипоклеточным костным мозгом не увеличивает продолжительность жизни, а даже уменьшает ее.

Показано, что потребность в трансфузиях эритроцитарной массы определяет достоверно худший прогноз, в то время как выбор гемоэксфузий ассоциирован с лучшим прогнозом, что свидетельствует о важной прогностической роли сохранности эритроидного ростка костного мозга, даже патологически гипертрофированного.

Практическая значимость работы

В результате изучения возрастных, клинико-гематологических, биохимических, цитологических и гистологических признаков при различных вариантах ХМПЗ выявлены наиболее важные, определяющие общую выживаемость больных ХМПЗ, прогностические факторы.

Определение прогностических факторов при первичном обследовании больных способствует выделению группы больных ХМПЗ с неблагоприятным прогнозом.

На основании изучения выживаемости больных ХМПЗ в зависимости от выбора терапии установлено, что назначение цитостатической терапии пациентам с гипоклеточным костным мозгом достоверно ухудшает общую выживаемость.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. Выживаемость больных ХМПЗ достоверно зависит от основных гистологических и клинико-гематологических проявлений патологического процесса.

2. Назначение цитостатической терапии увеличивает общую выживаемость больных ХМПЗ. Гипоклеточность костного мозга является противопоказанием к проведению цитостатической терапии, которая ухудшает общую выживаемость у этой категории больных.

3. Сохранность эритроидного ростка костного мозга является важным прогностическим фактором, прогностическая ценность которого подтверждается при выборе сопроводительной терапии больным ХМПЗ. Свидетельством неблагоприятного прогноза является необходимость выбора в качестве сопроводительной терапии трансфузий эритроцитарной массы. Напротив, оправданное назначение гемоэксфузий у больных ХМПЗ улучшает общую выживаемость.

4. К наиболее важным факторам неблагоприятного прогноза у больных ХМПЗ относятся возраст более 70 лет, гипоклеточность костного мозга, уровень гемоглобина менее 100 г/л, потребность в трансфузиях эритроцитарной массы, повышение уровня общей лактатдегидрогеназы более чем в два раза, а также наличие сопутствующих заболеваний сердечно-сосудистой системы.

Реализация результатов исследования, апробация работы и публикации

Основные материалы диссертационного исследования доложены и обсуждены на научно-практической конференции Российского научноисследовательского института гематологии и трансфузиологии МЗ РФ (Санкт-Петербург, 2002) и Главного клинического госпиталя МВД (Москва, 2002).

Разработанные рекомендации внедрены в клиническую практику специализированных отделений Главного военного клинического госпиталя имени акад. Н.Н. Бурденко и Главного военного клинического госпиталя внутренних войск МВД России.

По результатам выполненных исследований опубликовано 2 научных работы.

Структура и объем работы

Диссертация изложена на 138 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, 3 глав, содержащих результаты собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, приложения (протокол исследования). Список литературы включает 232 источника, из которых 23 отечественных и 209 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 20 рисунками, 11 таблицами.

Существует множество гематологических заболеваний (лейкозов), относящихся к группе хронических миелопролиферативных заболеваний.

«Миело» означает «костный мозг», а пролиферация – «размножение». Таким образом, речь идет о заболеваниях, связанных с неправильной генерацией одного из основных клеточных компонентов крови – миелоцитов.

Пациенты с миелопролиферативными заболеваниями подвержены риску возникновения тромбозов и геморрагических осложнений, а также, вторичной острой лейкемии на фоне основного заболевания и его лечения.

Миелопролиферативные заболевания встречаются у мужчин в полтора раза чаще, чем у женщин. В клинической практике наиболее часто описаны случаи заболеваний среди пациентов 40-60 лет. Такие заболевания не характерны для людей моложе 20 лет и крайне редко встречаются у детей.

Признаки миелопролиферативных заболеваний

У пациентов могут наблюдаться:

анорексия, потеря веса;

дискомфорт в желудке и быстрое насыщение едой, вызванное спленомегалией (увеличением селезенки). Наиболее часто встречается при хроническом миелолейкозе и аногенных миелоидных метаплазиях;

расположенность к синякам, кровотечениям и/или симптомы тромбозов;

отечность, боль в суставах, вызванная подагрическим артритом, следствием которого является гиперурикемия (повышенное содержание мочевой кислоты в крови);

звон в ушах или нарушение сознания при лейкостазе;

боль в верхнем левом квадранте живота и левом плече как следствие инфаркта или воспалительного процесса в области селезенки.

Среди клинических симптомов могут наблюдаться:

плетора, вызванная полицитемией;

локальное и/или подкожное кровоизлияние;

пальпируемая селезенка и/или печень;

возможны приступы лихорадки, сопровождающиеся болезненными, пятнистопапуллезными образованиями лилового цвета на теле, руках, ногах и лице.

Диагностика миелопролиферативных заболеваний

Для диагностики миелопролиферативных заболеваний могут использоваться различные лабораторные исследования и биопсия.

Лабораторные исследования:

общий анализ крови с подсчётом лейкоцитарной формулы и микроскопия мазка крови;

определение уровня щелочной фосфатазы (LAP) для дифференциального диагноза между миелолейкозом и другими причинами лейкоцитоза;

ПЦР или FISH периферической крови для диагностики мутации bcr-abl, что помогает дифференцировать хронический миелолейкоз от другого миелопролиферативного заболевания;

определение массы клеток красной крови;

определение уровня мочевой кислоты плазмы крови;

проведение ПЦР для определения мутации JAK2 при подозрении на истинную полицитемию, эссенциальную тромбоцитопению и миелофиброз.

Биопсия

Аспирация костного мозга и биопсия вместе с цитогенетическими исследованиями проводится в большинстве случаев, но не во всех. Цитогенетические исследования выявляют наличие или отсутствие филадельфийской хромосомы и помогают отличать миелопролиферативные заболевания от миелодиспластического синдрома.

Гистологическое исследование костного мозга выявляет повышенное содержание паренхиматозных клеток в большинстве случаев заболеваний такого рода. Миелофиброз костного мозга обнаруживается при помощи окрашивания ретикулином.

Пациентам с болезненной увеличенной селезенкой, которые устойчивы к миелосупрессивной терапии, иногда проводят лучевую терапию, но обычно им необходимо удаление селезенки.

Необходимо обращать внимание на, казалось бы, безобидные симптомы, так как большинство пациентов с такими заболеваниями имеют более тяжелые и потенциально опасные сосудистые осложнения (массивные тромбозы, кровотечения), провоцируемые непосредственно болезнью.

Пациенты с установленными диагнозами должны пожизненно оставаться под наблюдением гематолога.

Методы лечения миелопролиферативных заболеваний

переливание крови (гемотрансфузии);

трансплантация костного мозга.

Пациенты, течение заболеваний которых не осложнено инфекционными заболеваниями, анемией и геморрагическим синдромом (кровотечениями), могут находиться под наблюдением и не получать постоянного лечения («watch and wait» подход).

В группу хронических миелопролиферативных заболеваний (ХМПЗ) входят нарушения, при которых костномозговое вещество производит увеличенное количество кровяных клеток.

Причины развития заболеваний

Эффективной профилактики хронических миелопролиферативных заболеваний не существует. Трансплантация костного мозга позволяет излечить 50—60% больных, эффективность транслантации зависит от фазы заболевания.

Причины возникновения хронических миелопролиферативных патологий достоверно неизвестны. Но очевидно, что важную роль здесь играют генетические мутации. Они могут передаваться по наследству, поэтому риск заболеть такой патологией у человека выше, если похожие случаи уже отмечались у его родственников. Кроме того, определенное значение имеет и временной фактор – с возрастом вероятность появления этого заболевания достоверно возрастает.

Виды хронических миелопролиферативных нарушений

Выделяют 6 основных видов хронических миелопролиферативных нарушений:

  • истинная полицитемия;
  • хронический идиопатический миелофиброз;
  • эссенциальная тромбоцитемия;
  • хронический миелоцитарный лейкоз;
  • хронический нейтрофильный лейкоз;
  • хронический эозинофильный лейкоз.

Каждый из этих типов в изолированном виде встречается достаточно редко. Чаще всего организм пациента продуцирует избыточное количество клеток более чем одного типа. Тем не менее обычно активность одного из ростков кроветворения нарушена больше других. Также надо помнить, что любое хроническое миелопролиферативное заболевание имеет риск трансформации в острую форму с развитием, например, острых миелоидных лейкозов.

Симптомы ХМПЗ

Клинические проявления этой группы патологий обычно не специфичны и требуют тщательной дифференциальной диагностики с другими заболеваниями. Чаще всего пациенты предъявляют жалобы на:

  • быструю утомляемость, слабость, хроническую усталость;
  • необъяснимую потерю массы тела;
  • дискомфорт в желудке;
  • возникновение гематом;
  • отеки конечностей;
  • суставные боли;
  • нарушения слуха;
  • изменение окраски кожных покровов;
  • периодические обмороки;
  • увеличенную и слабо болезненную печень и селезенку;
  • стойкое повышение температуры тела до субфебрильных цифр;
  • периодическую нехватку воздуха;
  • расстройство кишечника;
  • усиленную потливость;
  • тяжесть в подреберье.

При истинной полицитемии повышен гемоглобин и, как следствие, наблюдается интенсивное покраснение кожи лица, которое часто ошибочно принимают за проявление алкогольной зависимости. Кроме того, характерный симптом этого типа ХМПЗ – кожный зуд при контакте с водой. Особо следует выделить такое опасное состояние как тромбоцитемия – склонность к усиленному образованию тромбов. Это значительно увеличивает риск закупорки сосудов и развития инфарктов и инсультов, что угрожает жизни больного.

Диагностика ХМПЗ в Онкологическом центре «СМ-Клиника»

Основой для установления такого диагноза служит развернутый анализ крови пациента. Увеличенное количество клеток того или иного типа сразу дает повод заподозрить это нарушение. Врачи онкоцентра также выполняют биопсию костного мозга с последующим гистологическим и цитогенетическим исследованием полученного материала.

Учитывая наследственную природу ХПМЗ, в Онкоцентре «СМ-Клиника» реализованы такие генетические обследования, как полимеразная цепная реакция и FISH-методика. С их помощью выявляют мутантный ген bcr-abl в 22-й хромосоме («филадельфийская хромосома»), а также мутацию гена JAK2. Эти изменения генетического материала характерны, соответственно, для хронического миелоцитарного лейкоза и истинной полицитемии.

Лечение хронических миелопролиферативных заболеваний в Онкологическом центре «СМ-Клиника»

При неосложненном течении некоторые ХМПЗ не требуют применения специфических средств. Врачи онкоцентра назначают препараты, уменьшающие количество кровяных клеток, улучшающие самочувствие пациента и имеющие минимум побочных эффектов. При тромбоцитемиях показаны средства, разжижающие кровь и снижающие риск появления тромбов. При истинной полицитемии хорошие результаты демонстрирует такая старая лечебная методика, используемая еще античной медициной, как кровопускание.

В качестве основного препарата таргетной терапии ХМПЗ врачи онкоцентра используют иматиниб. Также мы применяем и другие ингибиторы BCR-ABL-тирозинкиназы: нилотиниб и дазатиниб. При необходимости в Онкологическом центре «СМ-Клиника» проводят и заместительные гемотрансфузии эритроцитарной массой, отмытыми эритроцитами или тромбоконцентратом.

Наши специалисты

Записаться на прием онколога в «СМ-Клиника» вы можете круглосуточно, позвонив по телефону в Москве
+7 (495) 777-48-49
или заполнив форму обратной связи

В нашем центре 2 врачей лечит данное заболевание.

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Adblock detector