Хрипы при аускультации легких

патологические шумы — хрипы (англ. rales), крепи­тация, шум трения плевры.

Хрипы (англ. rales) — это дополнительные патологические звуки, выслу­шиваемые над легкими во время вдоха и выдоха и обусловленные накопле­нием в дыхательных путях жидкости, секрета, слизи, крови, гноя и др. Хри­пы бывают влажные и сухие.

Влажные хрипы (англ. moist rales) образуются при наличии жидкости в бронхах и лопании (англ. break) ее пузырьков (англ. bubble, bled) под влия­нием движущегося по дыхательным путям воздуха. Различают мелко-, сред­не- и крупнопузырчатые хрипы.

Влажные мелкотузьючапые хрипы i ознихают ь мелких буонхах и бронхи­олах.

При патологических процессах (бронхит, бронхиолит, пневмония) на слизистой оболочке накапливается экссудат (слизь воспалительного генеза). В случае отека легких в дыхательные пути из сосудистого русла пропотевает транссудат (т.е. содержимое невоспалительного характера, в данном случае это плазма крови и форменные элементы). Та или иная жидкость имеет вид пузырьков, лопающихся под влиянием движущегося воздуха, который аус-культативно определяется в виде влажных мелкопузырчатых хрипов.

Как и мелких бронхов, по количеству мелкопузырчатых влажных хрипов много, они не подлежат подсчету, их звучание переплетается. Такие хрипы больше выражены во время вдоха, меньше — выдоха. Звук при этом можно сравнить со звуками из открытой бутылки, наполненной минеральной водой.

После кашля количество мелкопузырчатых влажных хрипов может уменьшиться (если жидкость поднялась в бронхи больших размеров) или увеличиться (часть содержимого альвеол передвинулась в мелкие бронхи).

Влажные хрипы малого калиб­ра и выслушиваются во время вдоха и вы nova. По звуковым размерам они больше, чем мелкопузырчатые. По количеству их меньше (иногда можно сосчитать). При продуктивном кашле жидкость часто передвигается вверх, что может способствовать уменьшению среднепузырчатых влажных хрипов и появлению крупнопузырчатых.

При аускультации они единичные (англ. single, unitary), часто исчезают по­сле продуктивного кашля.

Этиология и патогенез образования средне- и крупнопузырчатых влаж­ных хрипов аналогичны мелкопузырчатым.

Кроме использования указанного деления, при аускультации необходи­мо оценить звучность (англ. sonority) хрипов, так как они бывают звучные и незвучные. Звучные, с высоким тоном, иногда с металлическим оттенком, хрипы определяются в таких случаях:

– если рядом с бронхом расположена уплотненная легочная ткань, по­щаженная иытжанн^й инфильтрацией гпи тяжелом rj Г,П?1пТУ "ДО™ процессе (пневмония). Это приобретает большое значение у детей не­онатального периода, особенно недоношенных, когда крепитация возникает редко, и предшествующий диагноз пневмонии ставится главным образом на основании выраженной звучности влажных хри­пов;

– в полостях с гладкими стенками (каверна, бронхоэктазы больших размеров);

– звучные хрипы с характерным звуком треска (англ. crash, crack) воз­никают при хронической пневмонии.

Хрипы без приведенных признаков (высокий тон, металлический отте­нок звука) называются незвучными.

сухие хрипы (англ. dry rales) возникают при накоплении в дыхательных пу­тях густой, вязкой мокроты, свисающей со слизистой оболочки бронхов в виде пленок (англ. film) или нитей (англ. thread), протягивающихся меж­ду стенками. Движение воздуха приводит к их дрожанию. Аускультативно это определяется как сухие хрипы. Их возникновению способствует также неравномерная отечность слизистой оболочки бронхов, вдоль которой воз­дух проходит с завихрениями (англ. turbulence).

Сухие хрипы бывают гудящие, жужжащие и свистящие.

Сухие гудяшие хрипы (гудеть — англ. buzz) возникают в крупных бронхах. Выслушиваются во время вдоха и меньше во время выдоха. По количеству гудящих хрипов может быть как несколько, так и много. После кашля они могут на некоторое время исчезнуть или уменьшиться в количестве.

Выслушиваются при бронхите, пневмонии, бронхиальной астме.

Сухие жужжащие (англ. buzz, drone) хрипы возникают в бронхах средне­го порядка в фазе вдоха и выдоха. Так как таких бронхов много, то жужжа­щих хрипов по количеству тоже много. Обычно они выслушиваются над всей поверхностью легких. Иногда после кашля количество их может уменьшиться. Этиология аналогичная гудящим хрипам.

Сухие свистящие хдипы (англ. sibilant rales) возникают в мелких бронхах –и бронхиолах. Их звучание похоже на писк (англ. peep) комара (англ. gnat), свист (англ. whistle). Выслушиваются во время вдоха и выдоха. Наличие свистящих хрипов является одним из главных, можно сказать, патогномо-ничным признаком спазма узких дыхательных путей, отека и накопления экс­судата (обструктивный синдром при бронхите, пневмонии и бронхиальной астме).

Итак, сухие и влажные хрипы являются аускультативным признаком по­ражения бронхов.

При заболеваниях легочной ткани возникает еше один вид патологичес­кого звука — крепитация (англ. crepitent rales). Вспомните значение сурфак-танта (не позволяет стенкам альвеолы во время выдоха спадаться). Пневмо­ния и отек легких характеризуются неполным (. ) накоплением соответст­венно экссудата или транссудата в альвеолах. При выдохе, когда объем аль­веолы уменьшается, стенки ее благодаря жидкости соединяются. А в конце вдоха (и только. ), или, как часто говорят, на высоте его, когда воздух дохо­дит до альвеолы, она расширяется, и разлипание (рассоединение) ее соеди­ненных стенок выслушивается в виде крепитации. Звуки наиболее мелкие, по количеству — не сосчитать (альвеол же много!).

Выслушали крепитацию над легкими — значит, в альвеолах есть жид­кость. Крепитацию можно назвать патогномоничным признаком пневмонии.

Следует отметить, что при незначительном количестве жидкости (альве­олы не соединяются при выдохе) и при чрезмерном количестве жидкости (альвеолы не разлипаются в конце вдоха) крепитации нет, то есть отсут­ствие крепитации при аускультации не является признаком отсутствия пневмонии-у ребенка.

Отличительным признаком крепитации от мелкопузырчатых влажных хрипов (кроме того, что она выслушивается только на высоте вдоха) являет­ся ее неизменность даже после кашля больного. Постепенное уменьшение крепитации отмечается лишь на фоне благоприятного течения заболевания.

Запомните характерные проявления крепитации при так называемой крупозной пневмонии:

– она появляется в первые дни патологического процесса, когда назы­вается crepitatio indux:

– затем несколько дней не выслушивается;

– а в дальнейшем ее повторное возникновение, crepitatio redux. являет­ся показателем конца заболевания.

Шум трднчя плевры — это звуки, выслушиваемые аускультативно над по­раженной пгеврой (сухой плеврит, начальная и конечная стадии экссуда-тивного пгеврита, туберкулез, значительная дегидратация). Вспомните! У здорового ребенка при дыхании висцеральный листок плевры прикасает­ся к париетальному листку. Однако аускультативно это не определяется: трение незначительное, так как стенки увлажненные и гладкие.

При указанных заболеваниях возникают отек и фибринозное наслоение на листках, а при дегидратации они становятся сухими и шероховатыми. Трение таких поверхностей плевры друг о друга при дыхании, что определяется аус-

культативно, и является шумом трения плевры. По звуку шум напоминает шелест листов бумаги при аналогичном трении.

Шум трения плевры аускультативно похожий на крепитацию.

Дифференциальный при­знак Крепитация Шум трения плевры
Время выслушивания Только в конце вдоха Во время вдоха и выдоха
Наиболее частое место вы­слушивания На любой поверхности грудной клетки Средняя подмышечная ли­ния, в нижнем отделе груд­ной клетки
Имитация* дыхания Крепитации нет Выслушивается
Изменение шума при более плотном надавливании фо­нендоскопом Нет Усиливается
Изменение при наклоне в здоровую сторону Нет Усиливается
Ощущение звуков при пальпации грудной клетки Нет Может быть
Боль при глубокой пальпа­ции в месте аускультации Нет Часто бывает

Последнее изменение этой страницы: 2016-07-16; Нарушение авторского права страницы

В настоящее время практически все врачи в обычных условиях применяют опосредованную аускультацию. При непосредственной аускультации сразу выслушивается обширная область, так что сложно бывает локализовать обнаруживаемые изменения; этот метод не очень удобен с точки зрения гигиеничности (например, у больных с инфекционными заболеваниями) и не применим для исследования некоторых участков тела (надключичных областей, подмышечных впадин и т.д.). Однако следует иметь в виду, что могут возникнуть ситуации, когда врачу необходимо будет воспользоваться методом аускультации в отсутствии фонендоскопа. В таких случаях с успехом можно применить и непосредственную аускультацию. Этот метод, кроме того, позволяет лучше выявить некоторые изменения тонов сердца (например, ритм галопа).

Что же касается метода опосредованной аускультации, то и здесь достаточно длительное время продолжались споры о том, что лучше использовать при аускультации: стетоскоп или фонендоскоп? Известно, что при аускультации фонендоскоп усиливает звуки в значительно большей степени, чем стетоскоп, заметно искажая их в то же время за счет возникновения явлений резонанса. По этой причине видный отечественный клиницист и педагог М.В.Черноруцкий категорически запрещал, например, студентам (особенно на первых порах их самостоятельной работы) пользоваться фонендоскопами, отдавая предпочтение стетоскопам.

В настоящее время этот вопрос уже не является принципиальным. К искажению звуков, встречающемуся при применении фонендоскопа, можно сравнительно быстро привыкнуть, и его в дальнейшем обычно уже просто не замечаешь. Поэтому подавляющее большинство практических врачей в своей повседневной деятельности пользуются фонендоскопами, не испытывая при этом каких-либо неудобств. Всем хорошо знакомые ( в том числе по художественным произведениям и кинофильмам) деревянные стетоскопы привлекают к себе внимание сейчас не столько практических врачей, сколько специалистов в области истории медицины, хотя нужно отметить, что деревянный стетоскоп все же традиционно используется в акушерстве для выслушивания сердцебиения плода.

Студенты часто спрашивают, какой фонендоскоп является по своим техническим параметрам самым лучшим и насколько фонендоскоп, произведенный в Японии, который они видели у такого-то врача, лучше их собственного, отечественного, купленного в магазине. Здесь нужно сказать, что такие параметры фонендоскопа, как величина раструба, качество и толщина трубок, имеют сравнительно скромное значение для аускультации, хотя, конечно, фонендоскоп с очень короткими трубками так же неудобен для практического пользования, как и фонендоскоп со слишком длинными трубками. Следует иметь в виду, что лучшим фонендоскопом является, как известно, тот, к которому врач привык. Кроме того, каждый врач слышит при аускультации лишь то, что он знает. Поэтому правильная оценка выслушиваемой картины возможна только при наличии хороших теоретических знаний и постоянной тренировке (систематическом выслушивании).

При аускультации мембрану фонендоскопа нужно прикладывать к поверхности тела больного достаточно плотно, так чтобы она прилегала к ней всей своей окружностью, но без большого нажима. Опасность помех, которые возникают при аускультации за счет прилегания к мембране фонендоскопа волосяного покрова тела, в значительной мере преувеличивается. Необходимость в смачивании волос ( а тем более в их сбривании) возникает крайне редко.

Вообще нужно сказать, что даже при сравнительно небольшом опыте врач начинает хорошо различать звуки, связанные с какими-то побочными обстоятельствами (движением больного, трением одежды, перемещением мембраны фонендоскопа и т.д.), и просто не обращает на них большого внимания. Так, нельзя сказать, что плач грудного ребенка (а маленькие дети часто плачут, когда их осматривают «люди в белых халатах») так уж сильно мешает аускультации легких: во время плача ребенок периодически все равно делает глубокий и продолжительный вдох, во время которого удается хорошо оценить и характер дыхания, и наличие дополнительных дыхательных шумов (в частности, хрипов).

При аускультации необходимо помнить не только о температуре помещения, где проводится выслушивание больного. Важно, особенно в тех случаях, когда врач приходит с улицы, чтобы теплым был и раструб фонендоскопа. Прикладывание холодной мембраны фонендоскопа к телу больного вызывает у него неприятные ощущения. Раструб фонендоскопа можно сравнительно быстро согреть, подержав его в собственных руках или несколько раз «подышав» на него.

При аускультации нужно следить и за положением олив трубок фонендоскопа, которые необходимо хорошо «подогнать» к наружному слуховому проходу. В противном случае при аускультации трубки фонендоскопа будут или все время выпадать, или же, наоборот, они будут слишком сильно давить на стенки наружного слухового прохода, причиняя неприятные ощущения.

Аускультацию легких лучше всего проводить в положении больного сидя или стоя. При этом следует помнить, что когда больной находится в вертикальном положении, то при форсированном дыхании в результате гипервентиляции и снижения содержания двуокиси углерода в крови (гипокапнии) у него может возникнуть головокружение. Поэтому при необходимости глубокого дыхания больного все-таки периодически просят делать небольшие перерывы, во время которых он дышит спокойно.

Аускультация легких проводится в определенной последовательности. Вначале, ставя воронку фонендоскопа в строго симметричные участки грудной клетки, выслушивают легкие спереди, начиная с верхушек и переставляя затем фонендоскоп вниз (в подключичные области) и несколько латерально. После этого проводят сравнительную аускультацию в подмышечных областях, причем больной в данный момент поднимает руки и закладывает их за голову. Далее, попросив больного повернуться, выслушивают легкие сзади (последовательно надлопаточные, межлопаточную и подлопаточные области). Выслушивание легких сзади будет более удобным в том случае, если больной сложит руки на груди, поскольку при этом раздвигаются лопатки и увеличивается зона выслушивания.

При аускультации легких вначале анализируют основные дыхательные шумы и их возможные изменения, после чего отмечают наличие или отсутствие дополнительных (побочных) дыхательных шумов (хрипов, крепитации, шума трения плевры).

Правильной оценке основных дыхательных шумов (больного при этом просят дышать через нос) помогают анализ характера дыхания, его громкости, продолжительности фаз вдоха и выдоха.

Везикулярное дыхание представляет собой мягкий шум, напоминающий по характеру шум продувания воздуха через губно-зубную щель при артикуляции для произношения звука «ф». Очень важно, что неизменное везикулярное дыхание хорошо выслушивается на протяжении всего вдоха. В фазе выдоха оно выслушивается отчетливо лишь в первую треть, а затем быстро ослабевает и исчезает. Лучше всего везикулярное дыхание выслушивается там, где проецируется достаточно большая масса легочной ткани (в подключичных, подлопаточных и нижнебоковых областях грудной клетки). Над верхушками в норме выслушивается более слабое везикулярное дыхание, причем над правой верхушкой выдох может быть более громким и продолжительным, чем над левой, что связано с хорошим проведением по более короткому и широкому правому главному бронху ларинготрахеального (бронхиального) дыхания. В свою очередь, при выслушивании в нижнебоковых областях грудной клетки слева дыхание может выслушиваться более ясно, чем справа, за счет влияния газового пузыря желудка.

Ослабленное везикулярное дыхание может быть физиологическим и патологическим. Физиологическое ослабление везикулярного дыхания (например, при избыточном развитии подкожного жирового слоя) характеризуется тем, что соотношение фаз вдоха и выдоха, выслушиваемых через фонендоскоп, остается таким же, как и при неизменном везикулярном дыхании, а уменьшается (причем равномерно над всей поверхностью легких) лишь громкость дыхательного шума. При патологическом ослаблении везикулярного дыхания дыхательный шум становится не только более тихим, чем в норме, но и более коротким: он уже не занимает всей фазы вдоха и может иногда почти совсем не выслушиваться в фазу выдоха. Патологическое ослабление везикулярного дыхания может быть также выражено равномерно над всей поверхностью легких (при эмфиземе); в других случаях оно бывает ограниченным, выслушиваясь над каким-то определенным участком (например, при обтурационном ателектазе легкого).

Часто встречающееся при остром или хроническом бронхите жесткое дыхание является вариантом измененного везикулярного дыхания и отличается от обычного везикулярного дыхания тем, что оно становится более громким, приобретает более грубый оттенок (за счет изменения тембра) и характеризуется почти одинаковой слышимостью как в фазе вдоха, так и в фазе выдоха.

Бронхиальное (ларинготрахеальное) дыхание приобретает диагностическое значение в том случае, когда оно определяется в тех областях, где в норме выслушивается везикулярное дыхание (в частности, в подмышечных, подлопаточных, подключичных и др.). Бронхиальное дыхание является дыхательным шумом высокого тембра, причем выдох при бронхиальном дыхании становится более грубым и продолжительным чем вдох. По своему характеру бронхиальное дыхание напоминает звук, который образуется при прохождении воздуха через языконёбную щель при артикуляции для произношения звука «х». Особенности тембра, характера и продолжительности бронхиального дыхания воспринимаются очень отчетливо, если приложить фонендоскоп к местам проекции гортани и трахеи, т.е. к тем областям, где в норме выслушивается физиологическое бронхиальное дыхание.

Отметив изменения везикулярного дыхания и их локализацию, переходят к оценке побочных дыхательных шумов. Для того, чтобы более точно определить наличие или отсутствие побочных дыхательных шумов, больных лучше всего попросить глубоко дышать через рот. Дело в том, что при этом возрастает скорость движения воздуха через бронхи, а соответственно увеличивается возможность появления хрипов при наличии для этого необходимых условий. При выявлении побочных дыхательных шумов точно описывают их локализацию.

При обнаружении хрипов прежде всего указывают их разновидность. При выслушивании сухих хрипов определяют их тембр и высоту (высокие, дискантовые, свистящие или низкие, басовые, жужжащие). При выявлении влажных хрипов оценивают их калибр (крупнопузырчатые, среднепузырчатые, мелкопузырчатые) и звучность (звучные, консонирующие или незвучные, неконсонирующие).

Сухие хрипы при аускультации распознаются обычно без больших затруднений. Этим хрипам присущ ярко выраженный музыкальный тембр («свист», «писк», «гудение»); они, как правило, бывают протяжными, иногда слышны на расстоянии.

Влажные мелкопузырчатые хрипы напоминают при их выслушивании звук множества лопающихся пузырьков в стакане с только что налитой в него газированной водой. При этом звучные хрипы отличаются большей звонкостью и как бы приближены к уху, тогда как незвучные хрипы воспринимаются, наоборот, в некотором отдалении от него. Среднепузырчатые хрипы похожи при аускультации на звук лопающихся пузырьков воздуха, которые появляются, если продувать в стакан жидкости воздух через очень тонкую соломинку. Влажные крупнопузырчатые хрипы напоминают звук, который получается в том случае, если дуть в воду через трубку камыша. Хрипы могут выслушиваться над всей поверхностью легких (например, при приступе бронхиальной астмы) или же над ограниченным участком (при пневмонии).

Крепитация напоминает множественное «потрескивание» (иногда её образно сравнивают с «потрескиванием соли в огне»), которое появляется как бы «вспышкой» в конце глубокого вдоха. Звук, сходный с крепитацией, получается также, если потереть над собственным ухом пучок волос. Крепитация, чаще всего свидетельствующая о наличии пневмонии, выслушивается обычно на ограниченном участке грудной клетки. У пожилых людей, находящихся на постельном режиме, при аускультации во время первых дыхательных движений иногда выслушивается так называемая ателектатическая крепитация, связанная со спадением стенок альвеол и их последующим расправлением и исчезающая после нескольких глубоких вдохов.

Шум трения плевры, выслушиваемый при аускультации легких, может быть нежным или грубым. В первом случае он может напоминать легкий шелест шелка или бумаги, а во втором – хруст снега или скрип кожи. Шум трения плевры воспринимается обычно очень близко к уху, а иногда может даже ощущаться пальпаторно. Шум трения плевры чаще всего выслушивается в нижнебоковых отделах грудной клетки по средней подмышечной линии, там, где подвижность плевральных листков является наибольшей.

Нередко возникает необходимость дифференцировать друг от друга мелкопузырчатые влажные хрипы, крепитацию и шум трения плевры. Здесь нужно иметь в виду, что хрипы выслушиваются в обе фазы дыхания, хотя чаще все же появляются в фазу вдоха. Если попросить больного покашлять, то в результате перемещения мокроты изменится и локализация хрипов: они могут исчезнуть в одних местах и, наоборот, появиться в тех участках, где их прежде не было.

Крепитация выслушивается только на высоте вдоха (иногда очень глубокого) и не изменяется после кашля. Шум трения плевры выслушивается как в фазу вдоха, так и в фазу выдоха, усиливается при глубоком дыхании и наклоне туловища в здоровую сторону, а также при надавливании фонендоскопом, не изменяется после кашля. Кроме того, в месте выслушивания шума трения плевры больные нередко ощущают боли, усиливающиеся при глубоком вдохе. Наконец, если попросить больного несколько раз втянуть и «распустить» живот (при задержке дыхания), то шум трения плевры сохранится (вследствие движения диафрагмы), а крепитация и хрипы выслушиваться не будут.

При аускультации легких оценивают также бронхофонию – проведение голоса на поверхность грудной клетки. Этот метод исследования является эквивалентом пальпаторного определения голосового дрожания. При определении бронхофонии больного просят обычно сказать шепотом слова, содержащие шипящие и свистящие звуки (например, «чашка чая», «шестьдесят шесть»). В норме при аускультации шепотная речь больного слышится очень слабо в виде неразборчивых звуков. При уплотнении легочной ткани проведение голоса улучшается, и голосовой шум воспринимается более отчетливо (усиление бронхофонии). Резкое усиление бронхофонии, когда удается разобрать отдельные слоги, носит название пекторилоквии.

Запись в истории болезни результатов аускультации легких может быть следуюшей:

При аускультации над легкими определяется везикулярное дыхание. Побочные дыхательные шумы (хрипы, крепитация, шум трения плевры) не выслушиваются. Бронхофония не изменена.

Поскольку звуки в легких возникают на большой глубине, то они значительно тише, чем при аускультации сердца.

От условия проведения звука от его источника, расположенного в глубине легкого, до уха врача зависит характеристика аускультативно оцениваемых тканей. Плотные ткани проводят звук лучше, чем мягкие, а воздушные ткани проводят звук плохо.

Аускультация легких производится по всем линиям и межреберьям аналогично перкуссии. Ее проводят в два этапа:

  1. ориентировочная аускультация, когда прослушивают всю поверхность легких;
  2. прицельная аускультация, когда детально выслушивают подозрительные места.

Для оценки характера дыхания используется носовое дыхание, а для оценки побочных дыхательных шумов — дыхание открытым ртом. При прицельной аускультации следует попросить больного покашлять. Следует иметь в виду, что за счет форсированной струи воздуха могут проявиться хрипы или может измениться их интенсивность. Бронхофония также используется аналогично перкуссии.

Наиболее частыми причинами артефактов и ошибок при аускультации легких являются: выраженный волосяной покров, тремор (дрожание)
тела по различным причинам (низкая температура в помещении, озноб, паркинсонизм и проч.), при этом выслушиваются мышечные шумы, шумы от одежды и постельного белья.

Нормальная аускультативная картина

Везикулярное дыхание возникает вследствие колебательных движений эластических стенок альвеол при их напряжении на высоте вдоха. Выслушивается большая часть вдоха и начало выдоха (последнее — за счет колебания приводящих бронхиол). Звук нежный, шелковистый, напоминает букву «ф». Выслушивается сзади и на боковой поверхности, в меньшей мере — над верхними отделами.

Источники бронхиального дыхания перекрыты огромными массами альвеолярной ткани. Основной источник образования бронхиального дыхания — голосовая щель, способная изменять свою конфигурацию и просвет и вызывать завихрения воздуха. Данный звук резонирует на бифуркации трахеи, главных и долевых бронхов. Биофизики считают, что источником звука может быть лишь такая бифуркация, в которой перепад сечения между бронхом и бифуркантами равен или превышает 4 см. Выслушивается грубый вдох и грубый и резкий выдох, напоминающий букву «х». В норме выслушивается над яремной вырезкой.

Причинами бронхиального дыхания при патологии являются:

  • долевое или почти долевое уплотнение легочной ткани, когда за счет уплотнения звук не образуется, а через него проводится;
  • большая, превышающая 4 см в диаметре, полость в легких с относительно узким отверстием, через которое она сообщается с бронхами. Механизм бронхиального дыхания в этом случае связан с завихрениями воздуха в полости и ходе, соединяющем ее с бронхом. Возможно возникновение амфорического дыхания (крайне редко) в случае полости больших размеров и с плотными гладкими стенками.

Жесткое дыхание — особая разновидность везикулярного дыхания — характеризуется одинаково слышными вдохом и выдохом.

Причины жесткого дыхания:

  • выслушивается на ограниченном участке легкого при очаговом уплотнении легочной ткани;
  • над всей поверхностью легких чаще выслушивается при бронхитах, когда вследствие воспаления происходит уплотнение стенок бронхов и появляется шероховатость их слизистой. Выдох при вышеописанных состояниях удлиняется и усиливается.

Достаточно часто в клинической практике наблюдается вариант жесткого дыхания с удлиненным выдохом при спазме или явлениях обструкции бронхов.

Как вариант жесткого дыхания можно рассматривать бронховезикулярное дыхание, которое выслушивается справа над ключицей. Причиной этого феномена являются анатомические особенности правого главного бронха, который короче и шире левого.

Иногда выявляется стридор — дыхательный звук, возникающий при обструкции или сдавлении трахеи или крупных бронхов в момент вдоха. Возникает при опухолях дыхательных путей.

Крепитация

Под феноменом крепитации понимают звук разлипания стенок альвеол при утрате ими сурфактанта и появлении жидкого экссудата, который богат фибрином, резко повышающим адгезию, т. е. склеивание стенок альвеол. Таким образом, крепитация — это сугубо альвеолярный феномен. Разлипание альвеол происходит на высоте вдоха, поэтому и крепитация выслушивается только на высоте вдоха. Звук крепитации протяжный, множественный, однородный, напоминает звук, образующийся при трении волос над ухом. Чаще всего крепитация наблюдается в начале крупозной пневмонии (так называемая crepitacio index) и при ее окончании (crepitacio redux). У длительно лежащих пожилых больных может быть физиологическая крепитация.

Крепитацию необходимо дифференцировать от влажных хрипов:

  • хрипы могут быть разнокалиберными, крепитация всегда однородна;
  • хрипы выслушиваются более длительное время, чем крепитация, которая наблюдается около суток, а затем исчезает;
  • хрипы, как правило, более локализованы, крепитация обильна и занимает большую площадь;
  • хрипы более продолжительны, чем крепитация, относительно акта дыхания (образно говоря, крепитация напоминает взрыв);
  • кашель на тембр и продолжительность крепитации не влияет, а эти же характеристики хрипов изменяются.

Бронхофония — это проведение колебаний, создающихся при разговорной речи или шепоте в голосовой щели, которые проводятся по бронхиальному дереву и легочным структурам к месту аускультации. То есть механизм бронхофонии аналогичен механизму голосового дрожания, методика бронхофонии повторяет методику аускультации легких.

Если для исследования бронхофонии используют разговорную речь, следует иметь в виду, что она в нормальных условиях выслушивается в виде неясного гудения над областью распространения бронхиального дыхания. При исследовании бронхофонии посредством шепота в нормальных условиях получают такой же результат, как и при использовании разговорной речи. Однако при наличии очага уплотнения легочной ткани слова, произнесенные над ним шепотом, становятся неясно различимыми. Считается, что выслушивание шепота более чувствительно, чем выслушивание голосовой речи. У тяжелых больных, не способных громко произнести фразу, необходимую для исследования голосового дрожания, бронхофония может быть беспрепятственно выполнена.

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Adblock detector