Хронический лейкоз картина крови

Лейкоз – системное заболевание кроветворной ткани опухолевой природы с первичной локализацией очага в костном мозге, что приводит к поражению и вытеснению нормальных ростков кроветворения.

Лейкозы подразделяются на острые и хронические:

  • при острых лейкозах формируется характерный симптом "лейкемического провала" – когда в периферической крови отсутствуют клетки промежуточных стадий – основная масса опухолевых клеток представлена молодыми, бластными клетками первых 4 классов. Острые лейкозы обозначаются соответственно нормальным гомологичным костномозговым предшественникам, подвергшихся мутациям: миелобластный острый лейкоз, лимфобластный острый лейкоз, монобластный острый лейкоз…;
  • при хронических лейкозах клетки опухоли представлены всеми представителями созревающих и зрелых клеток. Названия хроническим лейкозам даются по названию тех зрелых клеток, которыми характеризуется опухолевая пролиферация при данном лейкозе.

Диагноз "лейкоз" ставится по наличию в периферической крови мутированных клеток, специфичных для данного типа лейкоза, т.к. лейкозные клетки отличаются от нормальных рядом морфологических, цитогенетических, гистобиохимических особенностей, что указывает на их опухолевую природу.

  • значительное изменение размеров клеток в ту, или иную сторону (в 2-3 раза от нормы), характерен анизоцитоз;
  • аномальная структура ядер: деформированные контуры клеток; увеличенное количество и неравномерность хроматина; вакуолизация и сегментация; многоядерность;
  • повышенная базофильность и вакуолизация цитоплазмы;
  • появление патологических образований: телец Ауэра, азурофильной зернистости.

При лейкозах (особенно острых) происходит угнетение других линий кроветворения с проявлением глубоких патологических изменений – развивается анемия, формируется стойкая тромбоцитопения.

В зависимости от количества лейкоцитов (которые могут колебаться в широких пределах) в периферической крови лейкозы подразделяются на следующие варианты:

  • лейкемический лейкоз;
  • сублейкемический лейкоз;
  • алейкемический лейкоз;
  • лейкопенический лейкоз.

Характерные признаки острого недифференцируемого лейкоза:

  • по морфологии бластные клетки напоминают лимфобласты, но они лишены специфических цитохимических свойств, что не позволяет их отнести к тому, или иному ряду кроветворения – это и служит основанием для выделения данной формы лейкоза;
  • "лейкемический провал" – отсутствие переходных форм между бластными и зрелыми клетками;
  • тромбоцитопения с сопутствующим геморрагическим синдромом;
  • анемия.

Пример гемограммы больного алейкемическим недифференцированным бластным лейкозом

Характерные признаки острого миелобластного лейкоза:

  • появление в крови миелобластов, отличающихся различной величиной (10..25 мкм), и имеющих правильную округлую форму или овальные очертания. Структура хроматина нежная, в ядрах находятся 1-4 ядрышка различной величины;
  • лейкемический провал;
  • тромбоцитопения;
  • анемия.

Пример гемограммы больного алейкемической формой острого миелобластного лейкоза

  • эритроциты – 3,2·10 12 /л;
  • гемоглобин – 95 г/л;
  • цветовой показатель – 0,89;
  • ретикулоциты – 0,2%;
  • гематокрит – 0,31 л/л;
  • в мазке: анизоцитоз +; пойкилоцитоз +;
  • СОЭ – 22 мм/ч;
  • тромбоциты – 150·10 9 /л;
  • лейкоциты – 11·10 9 /л;
  • эозинофилы – 0%;
  • базофилы – 0%;
  • миелобласты – 60%;
  • промиелоциты – 1%;
  • нейтрофилы:
  • юные – 0%;
  • палочкоядерные – 0%;
  • сегментоядерные – 29%
  • лимфоциты – 9%;
  • моноциты – 1%
  • Характерные признаки острого лимфобластного лейкоза:

    • увеличенное содержание лимфоцитов, наличие большого количества лимфобластов, имеющих правильную округлую форму, ядро занимает большую часть клетки, содержит одно ядрышко;
    • тромбоцитопения;
    • анемия.

    Пример гемограммы больного острым лимфобластным лейкозом

    • эритроциты – 2,8·10 12 /л;
    • гемоглобин – 90 г/л;
    • цветовой показатель – 0,96;
    • ретикулоциты – 0,1%;
    • гематокрит – 0,28 л/л;
    • в мазке: анизоцитоз +; пойкилоцитоз +;
    • СОЭ – 28 мм/ч;
    • тромбоциты – 90·10 9 /л;
    • лейкоциты – 12·10 9 /л;
    • эозинофилы – 0%;
    • базофилы – 0%;
    • лимфобласты – 38%;
    • нейтрофилы:
    • юные – 0%;
    • палочкоядерные – 1%;
    • сегментоядерные – 20%
  • пролимфоциты – 0%;
  • лимфоциты – 40%;
  • моноциты – 1%
  • Характерные признаки хронического миелолейкоза:

    • гиперлейкоцитоз;
    • наличие всех форм гранулопоэза;
    • увеличенное число эозинофилов и базофилов;
    • тромбоцитоз;
    • анемия.

    Пример гемограммы больного субклинической формой хронического миелолейкоза

    • эритроциты – 3,3·10 12 /л;
    • гемоглобин – 95 г/л;
    • цветовой показатель – 0,86;
    • ретикулоциты – 0,1%;
    • гематокрит – 0,32 л/л;
    • в мазке: анизоцитоз +; пойкилоцитоз +;
    • СОЭ – 22 мм/ч;
    • тромбоциты – 550·10 9 /л;
    • лейкоциты – 74·10 9 /л;
    • эозинофилы – 5%;
    • базофилы – 7%;
    • миелобласты – 5%;
    • промиелоциты – 10%;
    • нейтрофилы:
    • миелоциты – 10%;
    • юные – 20%;
    • палочкоядерные – 22%;
    • сегментоядерные – 18%
  • лимфоциты – 2%;
  • моноциты – 1%
  • Характерные признаки хронического лимфолейкоза:

    • повышенное содержание лимфоцитов, присутствие в крови всех форм лимфопоэза;
    • появление лимфоцитов с полуразрушенными ядрами (тельца Боткина-Клейна-Гумпрехта);
    • тромбоцитопения;
    • анемия.

    Пример гемограммы больного лейкемической формой хронического лимфолейкоза

    • эритроциты – 2,7·10 12 /л;
    • гемоглобин – 82 г/л;
    • цветовой показатель – 0,91;
    • ретикулоциты – 0,2%;
    • гематокрит – 0,25 л/л;
    • СОЭ – 26 мм/ч;
    • тромбоциты – 150·10 9 /л;
    • лейкоциты – 320·10 9 /л;
    • эозинофилы – 0%;
    • базофилы – 0%;
    • нейтрофилы:
    • юные – 0%;
    • палочкоядерные – 3%;
    • сегментоядерные – 10%
  • лимфобласты – 5%;
  • пролимфоциты – 15%;
  • лимфоциты – 65%;
  • моноциты – 2%
  • Характерные признаки болезни Вакеза (эритремия, истинная полицитемия):

    • повышенное содержание эритроцитов, гемоглобина, гематокрита;
    • увеличение числа ретикулоцитов, появление нормобластов;
    • нейтрофильный лейкоцитоз с гиперрегенеративным сдвигом влево;
    • базофилия, повышенное содержание моноцитов;
    • тромбоцитоз;
    • высокая вязкость крови (превышает норму в 5-8 раз);
    • замедленная СОЭ.

    Пример гемограммы больного болезнью Вакеза

    • эритроциты – 10·10 12 /л;
    • гемоглобин – 233 г/л;
    • цветовой показатель – 0,70;
    • ретикулоциты – 2%;
    • гематокрит – 0,70 л/л;
    • в мазке: полихроматофилы, единичные нормобласты;
    • СОЭ – 1 мм/ч;
    • тромбоциты – 520·10 9 /л;
    • лейкоциты – 12·10 9 /л;
    • эозинофилы – 5%;
    • базофилы – 2%;
    • нейтрофилы:
    • миелоциты – 4%;
    • юные – 4%;
    • палочкоядерные – 15%;
    • сегментоядерные – 50%
  • лимфоциты – 16%;
  • моноциты – 3%
  • Хронический миелолейкоз – заболевание крови опухолевого генеза, в основе которого лежит хромосомная перестройка с образованием химерного гена и усиленная пролиферация клеток-предшественников миелопоэза. В 95 % случаев у больных выявляется постоянная приобретенная хромосомная аномалия – так называемая филадельфийская хромосома (транслокация, то есть перемещение генетического материала дистальных (конечных) отделов длинных плеч 9 и 22 хромосомы).

    Заболевание регистрируется во всем мире с примерно одинаковой частотой. Ежегодно выявляется 1 новый случай болезни на 100 тысяч населения. В структуре лейкозов на долю данной патологии приходится около 20 %. Хронический миелолейкоз встречается во всех возрастных группах, реже – у лиц моложе 20 лет. Пик заболеваемости приходится на 40-50 лет. Мужчины болеют несколько чаще, чем женщины.

    Клинические проявления

    У многих больных хронический миелолейкоз начинается исподволь. Нередко такой диагноз выставляется по анализу крови на фоне полного благополучия.

    В клинической практике принято выделять 2 основные стадии болезни:

    1. Развернутая.
    2. Терминальная (с бластными кризами).

    Развернутая стадия заболевания характеризуется моноклональностью (одинаковостью) клеток миелоидного ряда. При этом элементы нормального кроветворения практически вытеснены. В костном мозге выявляется большой процент клеток с филадельфийской хромосомой. Реже встречаются варианты заболевания с длительно сохраняющимся нормальным кроветворением.

    На ранних этапах развития болезнь имеет либо бессимптомное, либо малосимптомное течение. Таких пациентов может беспокоить:

    • немотивированная общая слабость;
    • быстрая усталость и снижение работоспособности;
    • отсутствие аппетита;
    • повышенная потливость;
    • тяжесть и болевые ощущения в левом подреберье (особенно после быстрой ходьбы или приема пищи).

    У них увеличивается селезенка и печень, нарастают изменения в крови и костном мозге. Причем первые проявления болезни нередко связаны именно с большими размерами селезенки. Лимфатические узлы на начальных стадиях болезни обычно не поражаются.

    При данной патологии страдает также фагоцитарное звено иммунитета. Это является причиной повышенной склонности к инфекционным заболеваниям и осложнениям.

    Астенический синдром обусловлен повышенным клеточным распадом и особенностями продукции гранулоцитов, составляющих основную массу лейкоцитов.

    При очень высоком уровне лейкоцитов (500×10⁹/л и более) в связи с их скоплением в сосудах и стазом крови возможно нарушение кровообращения в тканях (особенно в головном мозге) и желудочно-кишечные кровотечения.

    Постепенно патологический процесс прогрессирует. В крови появляются анеуплоидные клетки с неправильным хромосомным набором, которые образуют новые субклоны опухолевых клеток, не способные к дифференцировке, то есть к образованию нормальных лейкоцитов, но быстро пролиферирующие (делящиеся) и подавляющие исходные дифференцирующиеся клетки. В этот период болезнь переходит в терминальную стадию. Самочувствие пациентов продолжает ухудшаться. Снижается эффективность ранее проводимого лечения. Клинически это проявляется:

    • быстрым ростом размеров селезенки;
    • лихорадкой с ознобами и проливными потами;
    • сильными болями в костях;
    • формированием очагов опухоли в лимфатических узлах;
    • образованием лейкемидов на коже (представляют собой скопления опухолевых клеток; имеют вид пятен розоватого или коричневатого цвета);
    • выраженной слабостью;
    • истощением.

    Течение болезни может быть различным. У одних больных оно относительно доброкачественное и лейкозный процесс развивается много лет. У других оно агрессивное с быстрым прогрессированием, приводящее в течение нескольких месяцев к гибели больного.

    Изменения в крови

    Первым признаком лейкоза могут быть изменения в анализе крови. У многих больных они появляются задолго до клинической манифестации болезни.

    В развернутой стадии картина крови характеризуется:

    • увеличением общего числа лейкоцитов (от 20 до 200×10⁹/л, а иногда и более);
    • сдвигом в формуле крови до юных форм (промиелоцитов и метамиелоцитов);
    • наличием единичных бластных клеток;
    • увеличением процентного содержания базофилов и эозинофилов;
    • ускорением СОЭ.

    Количество тромбоцитов может оставаться нормальным или несколько снижаться. Однако в ряде случаев с самого начала болезни выявляется высокий тромбоцитоз (1500-2000×10⁹/л).

    Красная кровь на ранних этапах патологического процесса существенно не меняется. Но у части больных уже в этот период появляется анемия.

    Морфологически клетки крови практически не отличаются от таковых в норме. Однако некоторые особенности имеют гранулоциты:

    • скудная зернистость;
    • уменьшение содержания миелопероксидазы в миелоцитах, метамиелоцитах, нейтрофилах;
    • снижение (иногда до нуля) щелочной фосфатазы в зрелых нейтрофилах.

    По мере прогрессирования лейкоза и накопления опухолевых клеток увеличивается лейкоцитоз и ухудшается состояние больных. Вскоре болезнь переходит в терминальную стадию и показатели анализа крови еще больше усугубляются. При этом наблюдается:

    • тромбоцитопения;
    • анемия (рефрактерная к лечению);
    • увеличение концентрации миелоцитов, промиелоцитов, бластов.

    Характерным признаком болезни в терминальной стадии является бластный криз. Это состояние, при котором в крови и костном мозге растет содержание бластных клеток больше 20 %. Морфология клеток при бластном кризе отличается большим разнообразием. Они являются потомками колониеобразующих клеток, поэтому нередко имеют четкие признаки родоначальников того или иного клеточного ряда. Они могут быть:

    • недифференцированные;
    • миелобластные;
    • лимфобластные;
    • миеломонобластные;
    • монобластные;
    • эритробластные;
    • мегакариобластные.

    В связи с нарушением костномозговых барьеров в крови обнаруживаются осколки ядер мегакариоцитов и большое количество эритрокариоцитов.

    В конечном итоге нормальное кроветворение полностью угнетается. Патологический процесс выходит за пределы костного мозга. Бластные клетки метастазируют в различные органы и ткани.

    Постановка диагноза

    Заподозрить наличие у больного хронического миелолейкоза врач может по характерным изменениям анализа крови и клиническим проявлениям. Особенно следует обратить внимание на немотивированный нейтрофильный лейкоцитоз с разной степенью омоложения лейкоцитарной формулы в сочетании с увеличением селезенки.

    Для подтверждения диагноза должна проводиться трепанобиопсия костного мозга с исследованием его клеточного состава.

    В развернутой стадии хронического миелолейкоза костный мозг богат клеточными элементами.

    • В клеточном составе преобладают клетки гранулоцитарного ряда. Их соотношение с эритроцитами достигает 20:1 в пользу гранулоцитов.
    • Процентное содержание бластов превышает 10 %.
    • Может регистрироваться увеличенное количество мегакариоцитов с чертами дисплазии и избыточное выпадение ретикулиновых волокон.
    • В терминальной стадии в костном мозге увеличивается число бластных клеток и соответственно снижается количество переходных форм и зрелых элементов.

    В классических случаях трудностей с постановкой диагноза не возникает. Но они могут появляться при нерезко выраженных клинико-лабораторных изменениях. Тогда правильно поставить диагноз помогает цитогенетическое и молекулярно-генетическое исследование. Они позволяют выявить филадельфийскую хромосому и другие хромосомные поломки.

    Дифференциальная диагностика проводится:

    • с лейкемоидными реакциями (в ответ на инфекцию, опухоль);
    • идиопатическим миелофиброзом;
    • эссенциальной тромбоцитопенией;
    • хроническим миеломоноцитарным лейкозом и т. д.

    Общие принципы лечения

    Лечение хронического миелолейкоза неоднозначно и зависит от стадии болезни, тяжести ее течения. Оно направлено:

    • на уменьшение опухолевой массы;
    • нормализацию состава крови;
    • повышение качества жизни больных;
    • увеличение ее продолжительности.

    Основными методами лечения являются:

    • химиотерапия;
    • трансплантация костного мозга.

    В настоящее время для химиотерапии используются:

    • гидроксимочевина (применялась для лечения хронического миелолейкоза больше половины столетия; с ее помощью удавалось снизить количество опухолевой массы и добиться нестойкой ремиссии);
    • препараты α-интерферона (считаются более эффективными, но имеют много побочных явлений);
    • ингибиторы тирозинкиназы (хорошо переносятся больными, вызывают мало побочных эффектов; угнетают пролиферацию опухолевых клеток, практически не влияя на здоровые аналоги; однако эффективны не у всех больных, что связано с развитием резистентности).

    Алогенная трансплантация костного мозга является единственным методом, позволяющим излечить больного. Но риск осложнений после нее остается высоким и составляет около 20-40 %.

    В настоящее время продолжается поиск новых программ лечения данной патологии, которые смогли бы полностью подавить опухолевый клон с целью увеличения выживаемости.

    К какому врачу обратиться

    Первые проявления болезни, связанные с увеличением в крови пациента лейкоцитов, может отметить любой врач по результату общего анализа крови с лейкоцитарной формулой. В дальнейшем лечением больных занимается онкогематолог.

    Прогноз

    Прогноз при хроническом миелолейкозе малоблагоприятный. Современные методы лечения позволяют продлить жизнь таким больным, однако летальность остается высокой. Тяжелее протекает болезнь у лиц пожилого возраста с выраженной спленомегалией, тромбоцитопенией, высоким содержанием бластов в крови и костном мозге.

    Клинигеский анализ крови при хроническом миелолейкозе. В периферической крови на момент диагностики выявляется лейкоцитоз, обычно более 50 • 10 9 /л (возможен и более низкий уровень лейкоцитов — 15-20 • 109/л) со сдвигом влево за счет палочкоядерных нейтрофилов, метамиелоцитов, миелоцитов, редко — промиелоцитов.

    Могут выявляться единичные бластные клетки (прогностически неблагоприятный признак). Характерна эозинофильно-базофильная ассоциация — увеличение количества эозинофилов и базофилов, часто морфологически аномальных. В 30% случаев определяется нормохромная нормоцитарная анемия легкой степени, у 30% больных выявляется тромбоцитоз; реже — тромбоцитопения (неблагоприятный признак).

    Миелограмма при хроническом миелолейкозе. При исследовании миелограммы (которая не всегда необходима для постановки диагноза) выявляются гиперклеточный костный мозг и гиперплазия нейтрофильного ростка (лейкоэритробластическое соотношение достигает 10-20:1 и более). Гранулоциты при хроническом миелолейкозе обладают практически нормальной фагоцитарной и бактерицидной активностью.
    Количество клеток базофильного и эозинофильного рядов увеличено, нередко встречаются аномальные формы; возможен мегакариоцитоз.

    Гистологигеское исследование костного мозга при хроническом миелолейкозе. При исследовании костного мозга методом трепанобиопсии выявляется его гиперклеточность и выраженная миелоидная гиперплазия (лейко-эритробластическое соотношение более 10:1); количество предшественников эритроцитов уменьшено. Мегакариоцитоз отмечается у 40-50%, возможен морфологический атипизм клеток. При прогрессировании (фаза акселерации) нередко развивается ретикулиновый, реже — коллагеновый фиброз костного мозга.

    Цитогенетическое и молекулярно-генетическое исследование при хроническом миелолейкозе. При цитогенетическом исследовании у 95-97% больных выявляется Ph-хромосома. При отсутствии Ph-хромосомы методом флюоресцентной гибридизации in situ (FISH) можно обнаружить 1 клетку с транслокацией BCR-ABL на 200-500 нормальных клеток. Метод удобен для мониторинга минимальной остаточной болезни, выполняется на образцах периферической крови, цитологических и морфологических препаратах крови и костного мозга, срезах гистологических препаратов.

    Для диагностики и мониторирования заболевания используется также ПЦР, которая позволяет выявить одну патологическую клетку среди 10 4 -10 6 нормальных.

    При отрицательных результатах обоих методов (цитогенетического и молекулярно-генетического) диагностируется один из вариантов МДС/МПЗ.

    При молекулярно-генетических исследованиях у больных в фазе акселерации и бластном кризе выявляются повреждения ряда генов (ТР53, RBI, MYC, RAS, pl6, AML1, EVI1), однако их роль в трансформации заболевания пока не установлена.

    Цитохимические исследования при хроническом миелолейкозе. Характерным цитохимическим признаком развернутой фазы хронического миелолейкоза является резкое снижение уровня щелочной фосфатазы нейтрофилов — до 2-4 ед. (норма — 8-80 ед.). Нормальные или повышенные показатели не исключают диагноза хронического миелолейкоза.

    Биохимические исследования при хроническом миелолейкозе. Характерно увеличение уровня сывороточного витамина В12 и витамин В12-связывающей способности сыворотки крови вследствие увеличенной продукции транскобаламина гранулоцитами. Повышенное разрушение клеток приводит к гиперурикемии, особенно при цитостатической терапии. Может выявляться также повышение железосвязывающей способности сыворотки крови, уровня гистамина, снижение лейцинаминопептидазы.

    Диагноз хронического миелолейкоза ставится на основании клинико-лабораторных данных (спленомегалия, лейкоцитоз со сдвигом в лейкоцитарной формуле влево и наличием промежуточных форм нейтрофилов, эозинофильно-базофильная ассоциация, усиленный миелопоэз в костном мозге, низкий уровень щелочной фосфатазы нейтрофилов) и подтверждается обнаружением Ph-хромосомы, t(9;22)(q34;qll.2) или гена BCR-ABL (цитогенетическими или молекулярно-генетическими методами).

    Выделяют 3 стадии хронического миелолейкоза: хроническую, фазу акселерации и бластный криз.

    Критерии для определения стадии хронического миелолейкоза (ВОЗ)

    – Хроническая фаза хронического миелолейкоза: нет признаков других фаз заболевания; нет симптомов (после лечения).

    – Фаза акселерации (при наличии одного и более признаков) хронического миелолейкоза:
    1) 10-19% бластов в крови или костном мозге;
    2) количество базофилов в периферической крови не менее 20%;
    3) персистирующая тромбоцитопения (меньше 100 • 10 9 /л), не связанная с лечением, или персистирующий тромбоцитоз больше 1000 • 10 9 /л, резистентный к терапии;
    4) нарастающие спленомегалия и лейкоцитоз, резистентные к терапии (удвоение количества лейкоцитов меньше 5 дней);
    5) новые хромосомные изменения (появление нового клона).

    Наряду с одним из вышеперечисленных признаков фазы акселерации обычно выявляется пролиферация мегакариоцитов, ассоциирующаяся с ретикулиновым или коллагеновым фиброзом, или выраженная дисплазия гранулоцитарного ростка.

    – Бластный криз хронического миелолейкоза:
    1) не менее 20% бластов в крови или костном мозге;
    2) экстрамедуллярная пролиферация властных клеток;
    3) большое количество агрегатов бластных клеток в трепанобиоптате.

    Основной лабораторный признак фазы акселерации и бластного криза — прогрессирующее увеличение промиелоцитов и бластов в периферической крови и костном мозге. При цитохимических исследованиях в фазе бластного криза у 70% пациентов определяется миелоидный, у 30% — лимфоидный вариант, которые имеют сходные черты соответственно с ОМЛ и ОЛЛ:
    а) средний возраст больных с лимфоидным кризом меньше, чем больных с миелоидным;
    б) нейролейкоз чаще развивается у больных с лимфоидным кризом;
    в) непосредственные результаты лечения при лимфоидном варианте криза существенно лучше.

    Добавить комментарий

    Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

    Adblock detector