Эит при фибрилляции предсердий

Хроническая фибрилляция предсердий (ФП) – это предсердная фибрилляция, продолжающаяся более 48 часов. Такой временной показатель выбран на основании мнения, что через 48 ч вероятность формирования предсердных тромбов значительно возрастает, что требует терапии антикоагулянтами в течение 4 недель. Кроме того, следует учитывать быстрое нарастание декомпенсации сердечной недостаточности при тахисистолической форме мерцательной аритмии.

Острая форма ФП – впервые возникшая ФП длительностью до суток.

Хроническая ФП – рецидивирующие и/или затяжные эпизоды аритмии. К хроническим формам относятся:

Пароксизмальная (самокупирующаяся) ФП — отмечают повторные пароксизмы длительностью не более 7 дней (обычно 4,5 см, аневризма левого желудочка).

Хроническая сердечная недостаточность III стадии.

Возраст старше 65 лет у больных с пороками сердца и 75 лет у больных ИБС.

Пороки сердца, подлежащие хирургической коррекции.

Малый срок с момента проведения хирургической коррекции порока сердца (менее 6 мес.).

Активность ревматического процесса II-IIIстепени.

Артериальная гипертония III степени.

Сопутствующий тиреотоксикоз (неустранённый).

10.Частые (1 раз в месяц и чаще) приступы ФП перед её настоящим эпизодом, требовавшие внутривенного введения антиаритмиков или электрической кардиоверсии.

11. Ожирение 3 степени.

12. Изолированная хроническая идиопатическая ФП у лиц, не имеющих расширения левого предсердия. Волны ff при этом едва различимы. Сохранить синусовый ритм крайне трудно.

13. Предшествующий появлению данного эпизода ФП синдром слабости синусового узла (ССУ) с выраженными клиническими проявлениями.

14. Брадикардитическая форма ФП с редкими желудочковыми ответами, в особенности у пожилых больных, не принимавших дигиталис, верапамил или β-адреноблокаторы. У многих из них после восстановления синусового ритма появляется выраженная синусовая брадикардия, как проявление синдрома ССУ. ФП здесь предпочтительно сохранить, так как она в этом случае является как бы «самоизлечением» больного.

Без антиаритмической терапии более чем у 80% больных аритмия рецидивирует в течение 1 года после кардиоверсии. Даже при использовании антиаритмических средств рецидивы аритмии отмечаются примерно в 50% случаев.

Восстановление синусового ритма при хронической форме ФП осуществляется с помощью следующих методов:

С помощью медикаментозных средств: основные препараты — амиодарон, хинидин (часто в сочетании с верапамилом), новокаинамид, флекаинид, соталол. Эффективность реально не превышает 40-50%.

Электрическая кардиоверсия (нанесение электрического разряда, синхронизированного с зубцом R на ЭКГ, гарантирующее непопадание электрического стимула на уязвимый период). Эффективность до 90% при длительности ФП до двух лет и 50% — более 5 лет.

Большую проблему при восстановлении синусового ритма (спонтанного, фармакологического или в результате электрической кардиоверсии) представляют «нормализационные» тромбоэмболии (чаще из левого предсердия в большой круг кровообращения), которые встречаются в 1-5% случаев сразу же или в течение нескольких дней после восстановления синусового ритма (обычно на 2-4 день).

Подготовка к ЭИТ (или медикаментозной терапии) с целью восстановления синусового ритма при постоянной форме мерцательной аритмии:

1. Непрямые антикоагулянты (варфарин) 3 недели до и 4 недели после медикаментозной или электрической кардиоверсии под контролем МНО (международное нормализованное отношение) – 2,0-3,0 (у лиц >60 лет –2,0).

Антитромботическую терапию следует проводить под контролем чреспищеводной эхокардиографии до восстановления предсердной сократимости.

Фармакологический контроль частоты сердечных сокращений.

При наличии противопоказаний для восстановления синусового ритма перед врачом стоит задача контроля частоты сердечных сокращений (ЧСС), то есть перевод тахисистолической формы в нормосистолическую форму ФП. Обычно рекомендуется поддерживать ЧСС в диапазоне от 60 до 80 в минуту в покое и от 90 до 115 в минуту при умеренной физической нагрузке. Фармакологический контроль ЧСС при тахисистолической форме ФП достигается главным образом посредством замедления атриовентрикулярного (АВ) проведения с помощью препаратов β-адреноблокаторов, сердечных гликозидов и недигидропиридиновых антагонистов кальция (верапамил, дилтиазем).

Назначение β-адреноблокаторов (пропранолола, атенолола, надолола, метопролола) особенно эффективно при высоком симпатическом тонусе. Наиболее высокий эффект выявлен у надолола и атенолола. Атенолол при ФП обеспечивает лучший контроль за ЧСС при физической нагрузке, чем дигоксин. Однако отмечено у 30% больных снижение толерантности к физической нагрузке (ТФН). Для избежания снижения ТФН у больных с ФП методика назначения β-адреноблокаторов должна быть как и при сердечной недостаточности – с низких доз с последующим титрованием доз (атенолол, метопролол – после стабилизации состояния больного при сердечной недостаточности с дозы 12,5 мг/сут., с увеличением на 12,5 мг 1 раз в 2 (4) недели до дозы 100-200 мг/сут.).

Препарат давно показал свою эффективность в качестве средства контроля за ЧСС, особенно при наличии сердечной недостаточности. Однако при физической нагрузке адекватного урежения ЧСС не происходит.

Недигидропиридиновые антагонисты кальция

Верапамил и дилтиазем наиболее часто применяют для контроля ЧСС (в покое и при нагрузке) при хронической ФП. Однако их нельзя использовать при систолической дисфункции левого желудочка.

Другие антиаритмические препараты

Высоко эффективен амиодарон, который рассматривается как препарат резерва при неэффективности предыдущей терапии, ввиду высокой частоты побочных действий при длительной терапии.

Эффект пропафенона недостаточно предсказуем – при замедлении предсердного ритма возможно ускорение АВ проведения, поэтому рекомендуют комбинацию пропафенона с другими препаратами.

Комбинированная терапия антиаритмиками

Комбинация дигоксина с пиндололом (или атенололом) лучше контролирует ЧСС при физической нагрузке, чем с верапамилом или дилтиаземом.

Нефармакологический контроль ЧСС

1. Аблация АВ узла и имплантация электрокардиостимулятора (ЭКС) показана при отсутствии эффекта при фармакологическом контроле за ЧСС с нарастанием систолической дисфункции левого желудочка. Применяют либо двухкамерную стимуляцию (DDD) с возможностью частотной адаптации сердечного ритма к условиям физической нагрузки (DDDR), либо однокамерную желудочковую стимуляцию с частотной адаптацией (VVIR). Возможные осложнения – сердечная недостаточность, тромбоэмболии.

2. Модификация АВ соединения радиочастотным током с разрушением заднего предсердного входа в АВ узел и уменьшением ЧСС. Недостатки: возможность индукции полной АВ блокады, нарастание ЧСС в течение 6 месяцев. Метод показан небольшой группе больных ФП с очень высокой ЧСС.

При хронической ФП для непрерывной профилактики тромбоэмболий применяют монотерапию варфарином (непрямой антикоагулянт), аспирином, или их комбинацией. В 5 контролируемых исследованиях показано относительное снижение риска развития инсультов при приёме варфарина на 68%-66%, а при приёме аспирина – на 14% (EAFT). Терапию варфарином проводят под контролем МНО с уровнем не менее 2,0 (2,5-3,0; у пожилых >60 лет – 2,0).

Электроимпульсная терапия или кардиоверсия – это термин, применяемый к любому процессу, который устраняет неправильный сердечный ритм. Несмотря на то, что существует множество разнообразных типов неправильного сердечного ритма, кардиоверсией легче всего вылечить мерцательную аритмию или просто AF.

При мерцательной аритмии верхние камеры сердца учащенно трясутся – или "фибриллируют" – приблизительно 400 раз в минуту. Этот хаотический электрический ритм, хоть он и ограничен верхними камерами сердца, предсердиями, обычно имеет неблагоприятное воздействие на нижние камеры, желудочки, и становится причиной учащенного и неровного пульса. У некоторых пациентов мерцательная аритмия протекает совершенно бессимптомно, в то время как другие могут жаловаться на сильное сердцебиение или пальпитации, одышку или усталость.

Существуют различные формы электроимпульсной терапии; самой распространенной из них является электрическая кардиоверсия, часто называемая "DC" или "кардиоверсией постоянным током", которая включает в себя доставку к сердцу специализированной формы безопасного, с медицинской точки зрения, импульса либо через стенку грудной клетки, либо через маленький временный провод, вводимый в сердце через вену. В других случаях электроимпульсная терапия может принять форму лекарства, вводимого в виде инъекции или пероральным способом, с целью восстановления сердечного ритма в течение нескольких минут, часов или дней.

Если электрическая кардиоверсия применяется для лечения мерцательной аритмии, процедура обычно проводится в клинике за один день, причем пациент не должен ничего есть в течение 6 часов до начала процедуры. Перед электрическим импульсом пациенту внутривенно вводят седативное средство короткого действия или краткий общий наркоз, чтобы предотвратить какой бы то ни было дискомфорт.

Пациенты обычно пробуждаются вскоре после процедуры, и чуть позже, после краткого периода наблюдения, который также обычно является периодом восстановления, их отпускают домой в тот же день.

В течение нескольких дней после кардиоверсии пациенты могут ощущать незначительное раздражение кожи и боль в мышцах, если процедура выполнялась через стенку грудной клетки. С другой стороны, если процедура кардиоверсии или электроимпульсной терапии проводилась с помощью провода, вводимого в сердце, может наблюдаться небольшой кровоподтек в точке, где провод входил в вену (например, на руке, шее или ноге), но обычно не возникает никакого раздражения кожи или боли в мышцах.

Важно отказаться от вождения автомобиля и не принимать важные решения в течение примерно 24 часов после процедуры электрической кардиоверсии, чтобы действие седативного препарата полностью закончилось.

Несмотря на то, что с помощью электрической кардиоверсии можно восстановить нормальный ритм сердца приблизительно у 90% пациентов в ходе данной процедуры, к сожалению, только у половины этих пациентов нормальный ритм сохранится до следующего года. Если мерцательная аритмия рецидивирует, есть смысл провести дополнительные процедуры электроимпульсной терапии с дополнительным исправлением частоты сердечных сокращений или ритма или без него. Врач обычно может дать своему пациенту персональный совет, если случится так, что у него вновь появится мерцательная аритмия после изначально успешной процедуры электроимпульсной терапии.

Перед любой процедурой электроимпульсной терапии мерцательной аритмии врач или медсестра должны убедиться в том, что для пациента существует минимальный риск формирования сгустков крови, которые могут образовываться вследствие менее эффективных сердечных сокращений, вызванных мерцательной аритмией. С этой целью кровь пациента проверяют – она должна быть в достаточной мере разжижена благодаря препарату варфарину, который следует принимать за 3-4 недели непосредственно перед процедурой электроимпульсной терапии.

а) Средства для внутривенного введения. При недавно возникшей фибрилляции предсердий (ФП) (фракция выброса (ФВ) давностью до 7 сут.) восстановить синусовый ритм можно при помощи внутривенного введения флекаинида, пропафенона, соталола или амиодарона. У пациентов с сердечной недостаточностью или резко сниженной насосной функцией желудочков для этой цели необходимо использовать только амиодарон: другие препараты могут ухудшить сократимость миокарда и стать причиной желудочковых аритмий. Восстановление синусового ритма возможно не более чем в 2/3 случаев. Купирующий эффект амиодарона может потребовать ожидания до 24 ч.

Фленкаинид и пропафенон в ряде случаев не восстанавливают синусовый ритм, но снижают частоту предсердной активности и, таким образом, трансформируют ФП в ТП или предсердную тахикардию. Парадоксально, но более низкая частота предсердной активности может привести к заметному увеличению частоты сокращений желудочков вследствие того, что АВ-узел обретает способность провести на желудочки большую часть или все предсердные импульсы, что иногда делает необходимым выполнение экстренной электрической кардиоверсии.

Дофетилид и ибутилид являются более новыми препаратами, обладающими действием антиаритмических препаратов III класса. Они умеренно эффективны как средства купирования недавно возникшей ФП (шансов на успех больше при ТП). Однако при их применении существует значительный риск развития ЖТ типа «пируэт» (torsade de pointes). В Великобритании в настоящее время эти препараты недоступны.

Одним из средств новой группы препаратов, оказывающих избирательное действие на электрофизиологические свойства миокарда предсердий, является вернакалант. Показано, что при недавно возникшей ФП внутривенное введение препарата восстанавливает синусовый ритм в течение нескольких минут примерно у 50% пациентов.

Следует иметь в виду, что почти половина эпизодов недавно возникшей фибрилляции предсердий (ФП) в течение 8 ч спонтанно прекращаются. Поэтому, строго говоря, для восстановления синусового ритма введение антиаритмических средств не является необходимым в каждом случае!

Типичные волны f и абсолютно нерегулярный ритм желудочков при фибрилляции предсердий (ФП).

б) Неэффективные лекарственные средства. Дигоксин неэффективен как средство восстановления синусового ритма и существуют доказательства, что он в действительности может способствовать сохранению аритмии, укорачивая рефрактерный период миокарда предсердий. БАБ и блокаторы кальциевых каналов, хотя обладают способностью эффективно снижать частоту сокращений желудочков при ФП, не восстанавливают синусовый ритм.

в) Лекарственные средства для приема внутрь. Флекаинид и пропафенон обладают умеренной эффективностью в предотвращении рецидивов ФП и имеют при этом те же противопоказания к использованию, что и при внутривенном введении. Их не следует назначать пациентам с дисфункцией миокарда или ИБС, а при возникновении ТП, которое может привести к значительному увеличению частоты сокращений желудочков, в идеале нужно сочетать с БАБ или блокаторами кальциевых каналов. Автор этих строк отдает предпочтение флекаиниду и при нормальной функции желудочков рекомендует его в качестве средства первой линии.

БАБ редко предотвращают фибрилляцию предсердий (ФП), однако если данные анамнеза свидетельствуют о том, что аритмия провоцируется физической нагрузкой или обусловлена гипертиреозом, они являются препаратами выбора. В некоторых (но не во всех) исследованиях было показано, что по сравнению с другими БАБ более эффективным средством предотвращения ФП является соталол, относящийся к антиаритмическим препаратам III класса, но следует избегать его назначения пациентам с удлиненным интервалом QT.

Наиболее эффективным средством профилактики рецидивов фибрилляции предсердий (ФП) является амиодарон, но в связи с большой частотой развития нежелательных эффектов препарат должен использоваться только в качестве резервного средства для лечения пациентов с серьезными симптомами, если другие вышеперечисленные препараты оказались неэффективными или не могут быть назначены. Амиодарон является препаратом выбора при лечении пациентов с сердечной недостаточностью.

Дронедарон, являющийся производным амиодарона, в связи с сообщениями о большом количестве кардиальных и экстракардиальных нежелательных эффектов в настоящее время рекомендуется только в качестве препарата второй линии для поддержания синусового ритма у взрослых клинически стабильных пациентов с пароксизмальной ФП или персистирующей ФП после успешной кардиоверсии.

Для профилактики пароксизмальной мерцательной аритмии долгие годы использовался хинидин. Однако метаанализ данных проведенных исследований показал, что прием препарата ассоциирован со значительным увеличением смертности (предположительно, из-за его проаритмического действия), поэтому для предотвращения рецидивов ФП он больше не используется.

Дигоксин укорачивает рефрактерный период миокарда предсердий и тем самым повышает предрасположенность к ФП. Нет данных о том, что он предотвращает аритмию.

а — Очень короткий эпизод фибрилляции предсердий (ФП).
б — Развитие фибрилляции предсердий (ФП) в покое на фоне синусового ритма с частотой 50 уд./мин.

2. «Терапия вверх по течению болезни» (патогенетическая терапия фибрилляции предсердий)

Известно, что прием ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента, блокаторов рецепторов ангиотензина, статинов, омега-3-жирных кислот и употребление в пищу жирной рыбы снижают частоту возникновения ФП. Недавно было показано, что назначение колхицина в послеоперационном периоде заметно снижает частоту случаев ФП после кардиохирургических вмешательств.

а) Подход «таблетка в кармане». Чтобы избежать ежедневного приема препаратов, некоторые пациенты с нечастыми эпизодами пароксизмальной фибрилляции предсердий (ФП) могут использовать подход «таблетке в кармане». Согласно этому методу при возникновении учащенного сердцебиения пациент должен принять внутрь флекаинид (200 мг) или пропафенон (600 мг). В случае успеха в течение 2-3 ч можно ожидать восстановления синусового ритма. Эта стратегия рациональна для пациентов с редкими, но длительными эпизодами ФП, поскольку позволяет избежать необходимости госпитализации.

Однако у некоторых больных с пароксизмальной фибрилляцией предсердий (ФП), испытывающих серьезные симптомы, нарушающие дееспособность, применение подхода «таблетка в кармане» при возникновении аритмии нельзя считать адекватным. Кроме того, пациентам с ИБС или со сниженной сократимостью желудочков не следует применять указанные препараты, а поскольку в связи с их действием высока вероятность развития трепетания предсердий (ТП) или предсердной тахикардии с очень большой частотой сокращений желудочков, предпочтительно комбинировать эти средства с препаратами, блокирующими АВ-проведение (т.е. с БАБ или блокаторами кальциевых каналов).

3. Электрическая кардиоверсия фибрилляции предсердий

У большинства пациентов с фибрилляцией предсердий (ФП) синусовый ритм можно восстановить при помощи электрической кардиоверсии, однако аритмия нередко рецидивирует. Факторами, повышающими вероятность рецидивов, являются большая продолжительность ФП, наличие сердечной недостаточности, значительное расширение ЛП и возраст. Через год после кардиоверсии нормальный ритм удерживается не более чем у четверти пациентов.

Частоту рецидивов фибрилляции предсердий (ФП) после кардиоверсии уменьшают антиаритмические средства, такие как флекаинид, соталол, пропафенон и особенно амиодарон. Эти препараты могут оказывать нежелательные эффекты, и у многих пациентов их назначение следует зарезервировать для повторной кардиоверсии, когда восстановление синусового ритма представляется целесообразным и диктует необходимость дальнейшего восстановления и поддержания синусового ритма. Дигоксин может увеличить частоту рецидивов аритмии.

В долгосрочной перспективе после кардиоверсии синусовый ритм удерживается лишь у небольшого числа пациентов. Поэтому вопрос о восстановлении ритма следует прежде всего рассматривать при лечении больных с относительно недавно существующей аритмией (менее 12 мес), у которых не было выявлено явных причин ее возникновения либо если выявленная причина устранена или разрешилась самостоятельно.

В случае рецидива фибрилляции предсердий (ФП) следующая попытка кардиоверсии должна предприниматься после начала антиаритмической терапии у пациентов с серьезными симптомами, обусловленными аритмией.

Имеются сообщения об успешном восстановлении и удержании синусового ритма после кардиоверсии у трети пациентов с ФП, у которых аритмия имела непрерывное течение на протяжении 12-24 мес. и более. У больных с трудно поддающейся лечению ФП (даже длительно существующей) также следует рассмотреть вопрос о кардиоверсии, поскольку небольшой шанс восстановления и удержания синусового ритма все же существует.

Доказанным эффективным методом восстановления нормального ритма в настоящее время является трансвенозная кардиоверсия. Сообщалось о большей частоте успешного лечения, чем при трансторакальной кардиоверсии, особенно при лечении крупных пациентов.

У большинства больных кардиоверсия выполняется в плановом порядке, однако иногда у гемодинамически нестабильных пациентов требуется экстренная кардиоверсия.

4. Антикоагулянты до и после кардиоверсии фибрилляции предсердий

Кардиоверсия может привести к немедленной системной эмболии из-за фрагментации тромба, уже существующего в Л П. Кроме того, после кардиоверсии могут формироваться и новые тромбы, поскольку восстановление механической функции предсердия часто не завершается до 3 нед. после процедуры, а также из-за того, что кардиоверсия сама по себе может вызвать гиперкоагуляцию.

Таким образом, тромбоэмболические осложнения могут наблюдаться в течение нескольких недель после кардиоверсии. Поэтому важно, чтобы плановой кардиоверсии у пациентов с ФП, продолжающейся более 24-48 ч, предшествовал прием варфарина с удержанием значения MHO на уровне 2,5 на протяжении по крайней мере 3 нед. и чтобы прием антикоагулянтов продолжался на протяжении по крайней мере 4 нед. после восстановления ритма. Ухудшение механической функции предсердий (обозначаемое термином «оглушение») отмечается также и после фармакологической кардиоверсии.

Если требуется экстренная кардиоверсия, для исключения тромбоза или стаза крови в ЛП можно выполнить чреспищеводную эхокардиографию: признаками стаза в предсердии являются спонтанное эхоконтрастирование и снижение скорости кровотока в области ушка предсердия. Если кардиоверсия проводится в экстренном порядке, ей должно предшествовать назначение гепарина с последующим продолжением его введения и назначением варфарина.

Было показано, что в профилактике инсульта, связанного с кардиоверсией, дабигатран столь же эффективен, как и варфарин.

Примеры мерцания предсердий:
а
Нормоаритмическая форма мерцания предсердий. Частота сокращений желудочков равна примерно 80 в минуту. ИБС. Нечетко видны волны мерцания.
b Тахиаритмическая форма мерцания предсердий при ИБС. Желудочки сокращаются с частотой 150 в минуту. Мерцание на ЭКГ не видно.
с Брадиаритмическая форма мерцания предсердий у больного с митральной недостаточностью. Желудочки сокращаются с частотой примерно 35 в минуту. На ЭКГ видны волны мерцания.

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Adblock detector