Экг при заднем инфаркте миокарда

Инфаркт миокарда задней стенки левого желудочка

Инфаркт миокарда задней стенки электрокардиографически диагностируется труднее, чем инфаркт передней стенки. По данным сопоставления ЭКГ и вскрытия почти половина таких инфарктов не видны на ЭКГ.

Задняя стенка левого желудочка условно подразделяется на 2 части: — диафрагмальный отдел задней стенки, — базальный отдел задней стенки.

Заднедиафрагмальный (задний) инфаркт миокарда.

Характерные для такого инфаркта признаки определяются в III стандартном, aVF и обычно поддерживаются II стандартным отведением.

Зубец Q в отведения III и aVF считается патологическим если он превышает 1/2 зубца R и шире 0.03 с. При трансмуральном инфаркте обычно в отведениях III и aVF регистрируется QS. Патологический зубец Q III, aVF обычно сочетается с уменьшенным R в этих отведениях и с характерными изменениям ST и Т. Так как зубец Q в III стандартном отведении может быть даже у здоровых людей, то патологический Q III при инфаркте обязательно сочетается с патологическими Q в aVF и зубцом Q во II стандартном отведении, который в нем должен превышать 10% зубца R. Для инфаркта миокарда такой локализации характерно также Q(II)>Q(I) (в норме QI>QII). Для рубцового инфаркта характерно также, что R(aVF) См. ЭКГ )

Заднебазальный (базальный) инфаркт миокарда.

Этот инфаркт миокарда высоких отделов левого желудочка особенно труден для диагностики и часто не диагностируется. Это связано с тем, что прямые признаки в 12 обязательных отведениях отсутствуют. Большей частью диагноз заднебазального инфаркта миокарда ставится по реципрокным изменениям электрокардиограммы. Иногда прямые признаки инфаркта базальных отделов задней стенки могут определяться в дополнительных грудных отведениях V7 — V9, в дорзальном отведении по Небу. В этих отведениях может регистрироваться патологический зубец Q с типичной динамикой ST и Т.

Реципрокные изменения регистрируются в отведениях V1 — V3.

Наиболее специфичны следующие изменения:

— увеличение амплитуды V1 и V2, причем R(V1) > S(V1), — уменьшение глубины зубцов S(V1) и S(V2), — отношение R/S в V1, V2 >= 1.0? — уширение начального R(V1), когда R(V1)>= 0.04 c., — зазубривание R (V1-2), напоминающее неполную блокаду правой ножки пучка Гиса, — снижение ST (V1-2) в острую фазу инфаркта с постепенной обратной динамикой, — появление в острую фазу высоких положительных "коронарных" зубцов Т в V1 — V3-4, причем высота их постепенно увеличивается. ( См. ЭКГ ).

Несмотря на многочисленные косвенные признаки, все они могут отсутствовать при заведомом базальном инфаркте миокарда.

Часто изменения при заднебазальном инфаркте приходится дифференцировать с электрокардиографическими признаками гипертрофии правого желудочка. В отличие от инфаркта, при гипертрофии правого желудочка имеются характерные изменения в левых грудных отведениях.

ЭКГ — диагностика при подозрении на инфаркт миокарда

И. Могельванг, М.Д. Кардиолог отделения интенсивной терапии Госпиталя Хвидовре 1988

Ишемическая болезнь сердца (ИБС)

Основная причина ИБС — обструктивные повреждения главных коронарных артерий и их ветвей.

Прогноз при ИБС определяется:

числом значительно стенозированных коронарных артерий

функциональным состоянием миокарда

ЭКГ дает следующую информацию о состоянии миокарда:

потенциально ишемизированный миокард

острый инфаркт миокарда (ИМ)

перенесенный инфаркт миокарда

Далее ЭКГ дает информацию о:

Информация, которая имеет значение для лечения, контроля и прогнозирования.

1. НОРМАЛЬНАЯ КОРОНАРНАЯ АРТЕРИЯ, ЗДОРОВЫЙ МИОКАРД

2. СУБЭНДОКАРДИНАЛЬНАЯ ИШЕМИЯ

 например, стенокардия напряжения

3. ТРАНСМУРАЛЬНАЯ ИШЕМИЯ

 например, начальная фаза острого инфаркта миокарда

 например, вариантная стенокардия

4. СУБЭНДОКАРДИАЛЬНЫЙ ИНФАРКТ

5. ТРАНСМУРАЛЬНЫЙ ИНФАРКТ

При ИБС прежде всего поражается миокард левого желудочка.

Левый желудочек можно разделить на сегменты:

Первые 3 сегмента составляют переднюю стенку, а последние 3 — заднюю стенку. Латеральный сегмент, таким образом может быть вовлечен в инфаркт передней стенки, а также инфаркт задней стенки.

СЕГМЕНТЫ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА

ЗАД: Задний СЕПТ: Септальный НИЖ: Нижний ПЕР: Передний АПИКАЛ: Апикальный ЛАТ: Латеральный

Отведения ЭКГ могут быть униполярными (производные одной точки), в этом случае они обозначаются буквой "V" (по начальной букве слова "voltage").

Классические отведения ЭКГ являются биполярными (производные двух точек). Они обозначаются римскими цифрами: I, II, III.

V: униполярное отведение

R: правое (правая рука)

L: левое (левая рука)

F: нога (левая нога)

V1-V6: униполярные грудные отведения

Отведения ЭКГ выявляют изменения во фронтальной и горизонтальной плоскостях.

Латеральный сегмент, перегородка

Правая рука -> левая нога

Левая рука -> левая нога

(Усиленное униполярное) правая рука

Внимание! Возможна неправильная интерпритация

(Усиленное униполярное) левая рука

(Усиленное униполярное) левая нога

(Униполярное) у правого края грудины

(Униполярное) по левой средней аксиллярной линии

* — V1-V3 зеркальное изображение изменений заднего сегмента

Отведения ЭКГ во фронтальной плоскости

Отведения от ноги (II, III, AVF) выявляют состояние нижнего сегмента ("посмотрите вверх на диафрагму").

Отведения от левой руки выявляют состояние латерального сегмента и перегородки.

Отведения ЭКГ в грризонтальной плоскости

 Показывает ПЕРЕГОРОДКУ в прямой проекции

 Показывает ЗАДНИЙ СЕГМЕНТ в обратной проекции (в зеркальном изображении по изоэлектрической линии)

ЗЕРКАЛЬНОЕ ИЗОБРАЖЕНИЕ (со специфическим диагностическим значением, выявляемым в отведениях V1-V3, см. далее)

Поперечное сечение правого и левого желудочков & Сегменты левого желудочка:

ПЖ: правый желудочек ЛЖ: левый желудочек ЗПМ: задняя папиллярная мышца ППМ: передняя папиллярная мышца

ЗАД: Задний СЕПТ: Септальный НИЖ: Нижний ПЕР: Передний АПИКАЛ: Апикальный ЛАТ: Латеральный

Отношение между отведениями ЭКГ и сегментами левого желудочка

Глубина и размеры

КАЧЕСТВЕННЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ ЭКГ

КОЛИЧЕСТВЕННЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ ЭКГ

ЛОКАЛИЗАЦИЯ ИНФАРКТА: ПЕРЕДНЯЯ СТЕНКА

ЛОКАЛИЗАЦИЯ ИНФАРКТА: ЗАДНЯЯ СТЕНКА

V1-V3; ЧАСТЫЕ ТРУДНОСТИ

Инфаркт и блокада ножек пучка Гисса (БНП)

БНП характеризуется широким QRS-комплексом (0,12 сек).

Блокаду правой ножки (БПН) и левой ножки (БЛН) можно различить по отведению V1.

БПН характеризуется положительным широким QRS-комплексом, а БЛН — отрицательным QRS-комплексом в отведении V1.

Наиболее часто ЭКГ не несет информации об инфаркте при БЛН в отличие от БПН.

Изменения ЭКГ при инфаркте миокарда с течением времени

Инфаркт миокарда и немая ЭКГ

Инфаркт миокарда может развиваться без появлений каких-либо специфических изменений на ЭКГ в случае с БЛН, но также и в других случаях.

Варианты ЭКГ при инфаркте миокарда:

без специфических изменений

ЭКГ при подозрении на ишемическую болезнь сердца

Специфические признаки ишемической болезни сердца:

В случае инфаркта:

Локализация и размеры?

II, III, AVF Зеркальная картина V1-V3

I, AVL, V4-V6 V3-V4 V1-V3

КЛЮЧ ЭКГ-ДИАГНОСТИКИ ПРИ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА

Из статьи вы узнаете о роли ЭКГ при инфаркте миокарда. Когда появляются характерные признаки, что они означают. Кардиограмма как помощник в определении степени патологических изменений в сердечной ткани и локализации процесса.

Автор статьи: Ячная Алина , хирург-онколог, высшее медицинское образование по специальности "Лечебное дело".

Электрокардиография при остром нарушении кровотока в миокарде – «золотой стандарт» диагностики. Информативность исследования возрастает в течение первых часов после развития инфаркта, когда при записи электрической активности сердца возникают характерные признаки прекращения поступления крови к тканям сердца.

Нажмите на фото для увеличения

Пленка, записанная в процессе развития патологии, может отражать только явления начального нарушения кровотока при условии, что они развились не в момент записи (изменение сегмента ST по отношению к изолинии в разных отведениях). Это связано с тем, что для типичных проявлений необходимо:

  • нарушение проведения возбуждения по ткани миокарда (развивается после полного омертвения или некроза клеток);
  • изменение электролитного состава (обширный выход калия из разрушенной ткани миокарда).

Оба процесса занимают время, поэтому признаки инфаркта появляются при регистрации электроактивности сердца через 2–4 часа от начала инфаркта.

Изменения на ЭКГ связаны с тремя процессами, которые протекают в инфарктной зоне, разделяя ее на области:

  1. Некроза или омертвения ткани (есть только при Q-инфарктах).
  2. Повреждения клеток (может в дальнейшем перейти в омертвение).
  3. Недостатка поступления крови или ишемии (полностью восстанавливается в дальнейшем).

Признаки развившегося инфаркта на обследовании ЭКГ:

Изменения над областью формирования инфарктной зоны Изменения в противоположной от инфаркта области
Зубец R отсутствует или значительно уменьшен в высоту Сегмент S–T лежит ниже изолинии
Есть глубокий (патологический) зубец Q
Сегмент S–T поднят над изолинией
Зубец T отрицательный

Необходимо иметь в виду, что в зависимости от размеров области с нарушением кровотока и ее расположения относительно сердечных оболочек на кардиограмме может регистрироваться только часть перечисленных проявлений.

Эти признаки позволяют:

  • Установить факт наличия инфаркта.
  • Определить область сердечной мышцы, где возникла патология.
  • Решить вопрос о давности процесса.
  • Выбрать соответствующую тактику лечения.
  • Прогнозировать риск развития осложнений, в том числе летального характера.

Назначает ЭКГ любой медицинский работник (врач, фельдшер), который заподозрил наличие патологического процесса в миокарде.

Проведением исследования занимаются Расшифровку ленты выполняют
Сотрудники скорой медицинской помощи на догоспитальной фазе Медицинские работники скорой
Сестры функциональных кабинетов и отделения реанимации в условиях стационара Врач функциональной диагностики, терапевт или кардиолог на этапе госпитальной помощи

Временные стадии инфаркта на ЭКГ

ЭКГ признаки инфаркта миокарда носят строгий временной характер, что крайне важно для выбора тактики лечебных мероприятий. Наиболее ярко отображаются инфаркты с большим объемом повреждения ткани (крупные).

Название стадии Временной промежуток Признаки по ЭКГ
Острая От первых часов до трех дней Высокое расположение сегмента S–T относительно изолинии над инфарктной областью

Зубец T за счет этого не виден

Подострая От первых дней до трех недель Медленное снижение сегмента S–T к линии, при ее достижении – окончание стадии

Отрицательный T

Рубцевания От первой недели до трех месяцев Постепенное возвращение зубца T к изолинии, может даже стать положительным

Увеличение высоты зубца R

Уменьшение в размере патологического Q (при его изначальном наличии) Нажмите на фото для увеличения

Виды в зависимости от размера очага: ЭКГ признаки

Инфаркт миокарда на ЭКГ имеет различные проявления, которые зависят от зоны поражения. Если она расположена близко к наружной поверхности сердечной мышцы или захватывает всю стенку, значит, нарушение кровотока возникло в крупном сосуде. При небольших очагах затронуты только концевые ветви артерий.

Вид Варианты ЭКГ признаки
Крупноочаговый или Q-инфаркт Трансмуральный – зона захватывает всю толщу сердечной стенки Нет зубца R

Регистрируется глубокий, расширенный зQ

Сегмент S–T высоко над линией, сливается с зубцом T над инфарктной зоной

Сегмент S–T ниже изолинии – по данным с противоположной инфаркту стороны

Отрицательный T в подострый период

Субэпикардиальный – зона расположена рядом с наружной оболочкой Зубец R значительно уменьшен в размере, но регистрируется

Есть увеличенный и расширенный зубец Q

Плавно переходит в высокий сегмент S–T над инфарктной областью

Сегмент S–T ниже линии в других отведениях

Зубец T становится отрицательным в подострой стадии

Мелкоочаговый или инфаркт без Q Интрамуральный – поражение внутри мышечного слоя Нет патологии R и Q зубцов

Сегмент S–T не изменен

Регистрируется отрицательный зубец T, который сохраняется более двух недель

Субэндокардиальный – область рядом с внутренней оболочкой сердца Зубцы R и Q без патологии

Сегмент S–T ниже линии более чем на 0,02 mV

Зубец T сглажен или без патологии Нажмите на фото для увеличения

Изменения на ЭКГ при разном расположении инфаркта

Локализация инфаркта миокарда определяется по данным, которые сняты разными электродами со всех областей вокруг сердечной мышцы.

Для точного установления диагноза необходимо наложить все 12 электродов:

  • три стандартных (I, II, III);
  • три усиленных: от правой и левой руки, правой ноги (AVR, AVL, AVF);
  • шесть грудных (V1–V6).

При подозрении на нарушение кровотока в миокарде острого характера абсолютно недопустимо использовать меньшее количество электродов!

В зависимости от расположения области поражения на ЭКГ инфаркт отображается в записи с каждого из датчиков по-своему.

Передний или переднеперегородочный Q-инфаркт

Отведения Характер изменений
Стандартные 1, 2 и от левой руки Патологический глубокий зубец Q

Сегмент S–T над изолинией, образует единую кривую с положительным зубцом T

Стандартное 3 и от правой ноги Сегмент S–T ниже линии, переходит в отрицательный зубец T Грудные 1–3 (при переходе на верхушку и 4 грудной) Нет зубца R, вместо него широкий комплекс QS

Сегмент S–T выше изолинии более чем на 2–3 мм

От правой руки и грудные 4–6 Плоский зубец T

Незначительное смещение сегмента S–T вниз Нажмите на фото для увеличения

Боковой Q-инфаркт

Отведения Характер изменений
Стандартное 3, от левой руки, правой ноги и грудные 5–6 Глубокий, значительно расширенный зубец Q

Повышение сегмента S–T

Зубец T в виде единой линии с сегментом S–T Нажмите на фото для увеличения

Передне-задний или комбинированный Q-инфаркт

Отведения Характер изменений
Стандартные 1, 3, от левой руки и правой ноги, грудные 3–6 Расширение и углубление зубца Q

Значительное возвышение сегмента S–T над изолинией

Зубец T положительный и сливается с сегментом S–T Нажмите на фото для увеличения

Задний или диафрагмальный Q-инфаркт

Отведения Характер изменений
Стандартные 2, 3 и от правой ноги Глубокий, широкий зубец Q

Сегмент S–T выше изолинии, сливается с T

Зубец T положительный

Стандартное 1 Сегмент S–T опускается ниже линии Грудные 1–6 (не всегда) Сегмент S–T ниже изолинии

Зубец T деформирован, ближе к отрицательному Нажмите на фото для увеличения

Q-инфаркт межжелудочковой перегородки

Отведения Характер изменений
Стандартное 1, от левой руки, грудные 1–2 (передняя часть перегородки) Углубление зубца Q

Подъем сегмента S–T

Положительный зубец T

Грудные 1–2 (задняя часть перегородки) Патологическое увеличение зубца R

Сегмент S–T на изолинии или чуть смещен вниз

A–V блокада любой степени Нажмите на фото для увеличения

Передний субэндокардиальный не Q-инфаркт

Отведения Характер изменений
Стандартное 1, от левой руки, грудные 1–4 Положительный зубец T, выше R
Стандартные 2, 3 Постепенное снижение сегмента S–T

Снижение высоты зубца R

Грудные 5–6 Зубец T наполовину положительный, а другая часть ниже изолинии

Нажмите на фото для увеличения

Задний субэндокардиальный не Q-инфаркт

Отведения Характер изменений
Стандартные 2, 3, от правой ноги и грудные 5–6 (последние – реже) Уменьшение зубца R

Позже – опускание сегмента S–T Нажмите на фото для увеличения

Любой инфаркт правого желудочка

Сочетаются с передними поражениями левого желудочка в связи с общим источником кровотока. По ЭКГ инфаркт миокарда в области правого желудочка крайне сложен в диагностике, требует наложения дополнительных электродов и даже в этом случае редко диагностируется.

Для его диагностики показано проведение ультрасонографического исследования сердечной ткани.

Нетипичные инфаркты

К этой группе относят:

  1. Нарушения кровотока в миокарде на фоне любых форм блокад пучка Гиса.
  2. Ранние рецидивные инфаркты.
  3. Повторные нарушения в области рубцовых изменений сердечной мышцы.

Такие патологии крайне сложны в диагностике. Главную роль играет степень опытности доктора, который расшифровывает ленту, и наличие предыдущих, «доинфарктных» пленок ЭКГ, чтобы вычленить новые изменения.

Без соблюдения этих требований все три типа острой патологии могут быть не диагностированы.

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *