Экг признаки острого перикардита

Изменения ЭКГ в динамике при перикардитах различной этиологии имеют некоторые различия. Однако основные электрокардиографические признаки характерны для перикардита независимо от этиологии.

Наибольшее значение в диагностике перикардита на основании ЭКГ имеет смещение сегмента RS — Т вверх от изоэлектрическои линии. Этот признак связан с повреждением субэпикардиальных (наружных) слоев миокарда желудочков вследствие ряда факторов, главным из которых следует считать вовлечение миокарда в воспалительный процесс.

Сегмент RS — Т обычно оказывается приподнятым с первых дней острой стадии всех форм перикардита. Продолжительность этого смещения и степень его различны. Обычно подъем умеренный, меньше, чем при трансмуральном инфаркте, но выражен достаточно четко. Иногда он держится несколько дней, 1 — 2 недели, но нередко затягивается до 1 мес и более.

Высота смещения сегмента RS — Т длительно может не меняться (Г. Я. Дехтярь). При рецидивирующем (возвратном) перикардите сегмент RS — Т смещается вверх повторно. Такие повторные смещения сегмента RS — Т наблюдаются при рецидивирующем течении постинфарктного синдрома (Dressier W.).

Смещение сегмента RS — Т часто наблюдается одновременно в большинстве отведений ЭКГ, в частности, во всех стандартных отведениях (I, II, III). Это связывают с диффузным характером перикардита и циркулярным поражением верхушки сердца (Г. Л. Лемперт). Субэпикардиальное повреждение верхушки ведет к отклонению вектора S — Т вниз (к плюсу отведений II, III, aVF), вперед (к плюсу V1 — V4) и влево (к плюсу I, aVL, V5, V6).

Этим при перикардите определяется возможность конкордантного смещения вверх сегмента RS — Т во всех перечисленных отведениях. Однако в части случаев сегмент RS — Т смещается вверх не во всех отведениях (М. Н. Решетова, Е. Е. Гогин). Так нередко не наблюдается смещение вверх сегмента RS — TV1,III, иногда и в других отведениях.

Возможны реципрокные смещения сегмента RS — Т вниз, например, в отведениях HI, aVF, V1-V3. Характерным является его конкордантный подъем в отведениях I, II, III без увеличения зубца Q, но возможно и смещение сегмента RS — Т вниз в отдельных отведениях.

ЭКГ при перикардите

Комплекс QRS при перикардите существенно не деформируется, патологический зубец Q не возникает. Это связано с отсутствием крупноочаговых некрозов в миокарде. Однако в отдельных случаях встречается небольшое увеличение или появление небольшого зубца Q.

Это может быть связано с поворотом сердца по часовой стрелке (Q) или с большой степенью повреждения и распространенными мелкоочаговыми некротическими изменениями миокарда, наблюдаемыми иногда при тяжелом течение процесса.

Исключительная редкость и незначительность увеличения зубца Q при перикардите позволяют игнорировать этот признак и даже считать его отсутствие одним из основных дифференциально-диагностических критериев перикардита относительно инфаркта миокарда.

Частым электрокардиографическим признаком перикардита является альтернация комплекса QRS, которая выражается в небольшом изменении формы и амплитуды зубцов этого комплекса, возникающем периодически через каждые 1 — 4 цикла, небольшие изменения при этом претерпевает и конечная часть желудочкового комплекса. Альтернация обычно выражена в части отведений.

При скоплении значительного выпота и облитерации полости перикарда массивными фибринозными наложениями происходит быстрое или постепенное уменьшение амплитуды всех зубцов ЭКГ. Особенно отчетливо снижается вольтаж комплекса QRS. Реже уменьшается амплитуда зубца Р, который иногда может быть увеличенным во II и III отведениях. Степень подъема сегмента RS — Т также может уменьшиться. Иногда возникают небольшие колебания расположения электрической оси сердца.

Острый перикардит.
Больной 20 лет с жалобами на острую боль в груди, у которого выслушивался шум трения перикарда.
Синусовая тахикардия с частотой сокращений желудочков 100 в минуту. Незначительный подъем сегмента ST и положительный зубец Т в отведениях I, II и V2-V6, прежде всего в отведениях V5 и V6.
Характерны легкий подъем сегмента ST, отхождение его от восходящего колена зубца S и вогнутая форма.
Хронический перикардит (через 10 дней после острого перикардита).
Подъем сегмента ST и положительный зубец Т уже не определяются, но появились депрессия сегмента ST и отрицательный зубец Т в отведениях II, III, aVF и V1-V6.

Эмболия легочной артерии приводит к внезапному появлению легочной гипертензии и развитию острого легочного сердца. Основ­ные признаки на ЭКГ при этом появляются не всегда, но если тако­вые имеются, то это обычно выражается следующими изменениями.

1. Признак Q3–S1. В III отведении определяется выраженный зубец q (Q), иногда достаточно глубокий, который может регистри­роваться и в отведении aVF. Во II стандартном отведении патологический зубец q отсутствует. Зубцы q (Q) в III и aVF отведениях сопровождаются появлением заметного зубца S в I и aVL отведениях.

2. Подъем сегмента ST в III, aVF отведениях и его депрессия в I и aVL отведениях и иногда во II стандартном отведении. Элевация ST носит характер монофазной кривой и сливается с положительным зубцом Т. При этом в дальнейшем происходит динамика изменений в виде возвращения сегмента ST к изоли­нии и формирования отрицательного зубца Т в III и aVF отведениях.

Указанные критерии могут симулировать заднедиафрагмальный инфаркт миокарда, в связи с чем необходим дифференциальный диаг­ноз с учетом следующих признаков:

1. При эмболии легочной артерии отсутствует патологический зубец q во II стандартном отведении, который должен быть при инфаркте миокарда.

2. Зубец q в отведении aVF обычно мал по амплитуде. Длитель­ность зубца Q в III стандартном отведении и в отведении aVF при эмболии легочной артерии не превышает 0,03 с.

3. При эмболии легочной артерии имеется выраженный зубец S в I отведении, нехарактерный для неосложненного инфаркта миокарда.

4. Динамика ЭКГ со стороны сегмента ST и зубца Т во II, III и aVF отведениях при эмболии легочной артерии происходит быстрее, чем при инфаркте миокарда.

5. При эмболии легочной артерии обычно возникают признаки острой перегрузки правых отделов сердца: отклонение ЭОС вправо, феномен SI–SII–SIII, появление «P-pulmonale», увеличение амплитуды зубца R во II, III, aVF отведениях, признаки гипертрофии ПЖ.

На рис. 152 представлена ЭКГ при эмболии легочной артерии.

Рис. 152. Изменения ЭКГ при типичной эмболии легочной артерии.

Комплекс QRS в III, aVF отведениях типа qR. Зубец S в I и aVL отведениях выражен. Сегмент ST в III стандартном отведении несколько выше изолинии, а в отведениях I, II, aVL, V3–V6, напро­тив, ниже ее. Зубец Т в III отведении отрицательный. Имеется элевация сегмента ST в правых грудных отведениях и отрицательный зубец Т в отведениях V1–V4. Перегрузка правого предсердия.

Экг при перикардите

Характерные изменения ЭКГ при остром перикардите определя­ются у 80% больных. В 20% случаев регистрируется нормальная ЭКГ или выявляются неспецифические изменения. Электрокардиогра­фическое заключение острого перикардита основывается на изменениях сегмента ST и зубца Т, динамику которых можно разделить на 4 стадии.

I стадия характеризуется подъемом сегмента ST в тех отведениях, где комплекс QRS направлен вверх с одновременным снижением сегмента ST в отведениях с комплексом QRS, направлен­ным вниз. Подъем сегмента ST может иметь вогнутую форму или располагаться горизонтально вплоть до вершины зубца Т. Он имеет иногда выпуклую форму с дугой, обращенной вверх. Сегмент ST переходит в положительный зубец Т. Подъем сегмента ST может определяться одновременно в I, II, III, aVF отведениях и с V3 по V6. Наоборот, в отведении aVR, а иногда в V1, V2 и (или) в aVL наблюдается его снижение. Подъем сегмента ST наблюдается сразу в большинстве отведений, хотя у части больных он может определяться лишь в нескольких отведениях. В I стадии зубцы Т могут быть увеличенной амплитуды, заостренными или закругленными, возможно, однако, и снижение их амплитуды. Характерными считаются конкордантные изменения сегмента ST и зубца Т, наряду с отсутствием патологического зубца Q. Изменения ЭКГ, типичные для I стадии, появляются обычно в течение первых 10–14 дней. Часто подъем сегмента ST в грудных отведениях сохраняется значительно дольше, чем в отведениях от конечностей.

Во II стадии сегмент ST постепенно опускается к изолинии. Амплитуда зубца Т постепенно снижается и часто он становится сгла­женным. Иногда на вершине его определяется небольшая зазубрен­ность в одном или нескольких отведениях. Сегмент ST непосредствен­но переходит в зубец Т, образуя изоэлектрический интервал ST–Т. Иногда появляется начальная негативность зубца Т. Эта стадия длится несколько дней или недель.

В III стадии зубец Т становится отрицательным. Он может быть заостренным и симметричным. Эта стадия обычно начинается в кон­це 2-й или 3-й недели заболевания и продолжается от 1–2 недель до нескольких месяцев. Отрицательные зубцы Т могут сохраняться на ЭКГ даже после исчезновения всех симптомов заболевания.

В IV стадии изменения зубца Т постепенно исчезают. Зубец Т становится менее отрицательным, изоэлектричным или положитель­ным, принимая нормальную форму и размеры. Эта стадия может продолжаться до 3 месяцев.

На

Рис. 153. ЭКГ при остром перикардите. Сегмент ST в отведениях I, II, III, aVF, V1–V6 значительно приподнят над изолинией, а в отведении aVR ниже последней. Зубец Q отсутствует.

Изменения ЭКГ при перикардите сходны с таковыми при инфаркте миокарда. Для дифференциальной диагностики этих заболе­ваний используют ряд признаков:

1. При перикардите изменения сегмента ST (подъем) наблюдаются одновременно в большинстве отведений, что не характерно для инфаркта миокарда, при котором аналогичный признак отмеча­ется либо в отведениях от задней, либо от передней стенки.

2. При перикардите чаще, чем при инфаркте миокарда, подъем сегмента ST сочетается с положительными зубцами Т, который в острую стадию инфаркта миокарда трудно выделить из сегмента ST или он отрицательный.

3. Для перикардита характерно конкордантное смещение сегмента ST, тогда как при инфаркте миокарда оно, напротив, носит дискордантный характер.

4. Подъем сегмента ST при перикардите обычно выражен меньше, чем при инфаркте миокарда.

5. При перикардите зубец Т остается положительным до тех пор, пока сегмент ST не опускается к изолинии. При остром инфарк­те миокарда отрицательные зубцы Т появляются еще до полного возвращения сегмента ST к изолинии.

6. Амплитуда отрицательньх зубцов Т при перикардите обычно незначительна, тогда как при инфаркте миокарда она больше, что приводит к формированию глубоких коронарных зубцов Т.

7. При перикардите отсутствует патологический зубец Q, который регистрируется при инфаркте миокарда.

8. При перикардите ЭКГ в подавляющем большинстве случаев посте­пенно полностью нормализуется, а после перенесенного инфарк­та миокарда сохраняются характерные рубцовые изменения.

Воспаление наружной кардиальной оболочки называется перикардитом. Это патологический процесс может быть запущен множеством причинных факторов: инфекцией, поражениями соединительнотканных структур, болезнями органов средостения, нарушением обменных процессов, травматизацией грудной клетки, лучевой терапией и опухолевыми процессами.

Одним из методов диагностики перикардита является электрокардиография. Клиническая картина и ЭКГ при перикардите будет отличаться в зависимости от того с какой формой заболевания имеет дело пациент. Рассмотрим, как проявляется перикардит, ЭКГ-признаки данного заболевания в зависимости от формы и стадии развития.

1 Острый перикардит

Если листки перикарда воспалены не более полутора месяцев — это острый перикардит. Он может быть сухим (состояние, при котором процесс всасывания жидкости листками сердечной сумки преобладает над выделением жидкости) или экссудативным (когда в перикардиальной полости образуется слишком много жидкости — экссудата).

2 Сухой перикардит

Заболевание клинически проявляется:

  • болями в районе сердца, которые имеют постоянный характер, нарастают при глубоких вдохах, покашливании, глотании. Не уменьшаются после приема нитроглицерина, но ослабляются нестероидными противовоспалительными средствами;
  • одышкой;
  • икотой;
  • сухим навязчивым кашлем;
  • общей слабостью, при инфекционном процессе может повышаться температура тела и клиника будет сопровождаться симптомами инфекционного заболевания;
  • иногда может возникать тошнота, перебои в работе сердца.

3 Как проявляется сухой перикардит на ЭКГ?

Фибринозный перикардит на ЭКГ

Врачи функциональной диагностики выделяют 4 стадии проявления сухого перикардита на ЭКГ. Рассмотрим эти стадии подробно.

  1. Первая стадия устанавливается, если:
    • Наблюдается подъем сегмента rs-t на 1-2 мм (возможно более 2 мм) в стандартных трех отведениях (максимально во II), в грудных V-отведениях, а также в аVL. Интервал «вскакивает» косо по прямой, либо имеет очертания вогнутые. Подъем в грудных отведениях не очень характерный признак, его распространенность зависит от локализации воспаления. Наиболее характерным является подъем в отведениях I II III. Подъем rs-t может сохраняться несколько дней, обычно 2-4 дня, но может сохраняться и до двух недель.
    • Отсутствует патологический зубец q (экг-отличие от обширного инфаркта).
    • Зубец Т несколько увеличен там, где наблюдается подъем rs-t.
    • Понижение rs-t в отведении aVR.

    После 1 стадии последовательно наступает следующая.

  2. Вторая ЭКГ-стадия продолжается пару дней, может удлиняться до недели.
    Она проявляется возвращением сегмента rs-t на свое обычное место — на изолинию, иногда может визуализироваться смещение сегмента rs даже вниз от нее. Зубец Т уплощается, уменьшается, либо не изменяет свою форму.
  3. Стадия отрицательного Т или третья. Практически везде Т становится отрицательным, из пиков, смотрящих вверх, он «превращается» в «провалы» под изолинию. Своего рода «ямки» на ЭКГ.
  4. Стадия восстановления. Четвертая стадия, продолжающаяся несколько недель, выправляет все патологические изменения на пленке. В этот период кардиограмма принимает вид «до», становится такой, какой она была перед болезнью. Зубцы Т сглаживаются, а затем становятся положительными. В редких случаях они так и остаются перевернутыми вниз. Часто появляется увеличение ЧСС, в среднем от 90 до 130 ударов в минуту с сохранением правильного ритма. Реже возникают расстройства проводимости в АВ-узле.
  5. 4 Экссудативный перикардит

    Большое скопление жидкости

    Заболевание характеризуется наличием большого количества выпота между перикардиальными листками. В большинстве случаев данная форма заболевания последовательно сменяет сухую форму перикардита, но может развиваться и самостоятельно. Из-за большого скопления жидкости наблюдается сепарация листков перикарда — их расхождение под расклинивающим давлением объемом экссудата, размеры сердца увеличиваются, в то же время снижается его способность к сокращению. Сердце оказывается словно в капкане, оно окружено подушкой из жидкости, которая препятствует его работе. Осложнением данной формы при чрезмерном скоплении экссудата становится сердечная тампонада.

    Пациенты с экссудативной формой жалуются на:

    • одышку,
    • сухой кашель,
    • охриплость или потерю голоса,
    • отеки,
    • положение тела с наклоном вперед.

    5 Изменения на ЭКГ при экссудативной форме перикардита

    Характерным признаком в стадию ярких клинических проявлений становится снижение вольтажа всех зубцов комплекса qrs. Еще одним признаком является альтерация зубцов Т и P комплексов qrs — колебания их амплитуды, возникающая независимо от фаз дыхания. После удаления экссудата из перикардиальной полости данный симптом на пленке исчезает.

    6 Хронический перикардит

    ЭКГ при экссудативном перикардите

    Заболевание, характеризующееся длительностью протекания более полугода. Промежуточной формой между острым и хроническим перикардитом является подострая — форма с длительностью заболевания от 1,5 месяца до полугода.

    Хронический перикардит может быть:

    1. Экссудативный (выпотной). ЭКГ-признаки характерны для вышеописанных проявлений острого выпотного перикардита.
    2. Слипчивый перикардит. Характерным признаком данной формы является образование спаек между листками, что может вызывать стойкий болевой кардиальный синдром, усиливающийся при кашле, физической нагрузке, глубоком дыхании. На ЭКГ при данной форме перикардита может выявляться неспецифические снижения амплитуды зубца Т в левых грудных отведениях.
    3. Констриктивный перикардит. Данную форму еще называют сдавливающей из-за того, что образующиеся рубцы и спайки в буквальном смысле ограничивают подвижность сердечной сумки и оказывают сдавливающее действие на сердце, ограничивая его расслабление. При длительном течении у некоторых пациентов сердце может обрастать «панцирем» — плотной известковой оболочкой, развивается перикардиальная кальцификация.

    На кардиограмме при хронической констриктивной форме наблюдается:

    • нарушения ритма (мерцательная аритмия, трепетание предсердий, фибрилляция) может регистрироваться у 35-40% пациентов,
    • расширение зубца Р, его расщепление,
    • низкая амплитуда комплекса,
    • расстройство проводящей системы на уровне ножек пучка Гиса,
    • отрицательные зубцы Т.

    7 Программа обследования пациентов

    При признаках перикардита ЭКГ-диагностика является важнейшим, но далеко не единственным методом обследования. Заподозрив диагноз по жалобам пациента и по результатам кардиограммы, врач обязан назначить следующие методы диагностики для уточнения предполагаемого заболевания. К таким методам относят:

    • общеклинические анализы,
    • биохимический анализ крови,
    • Рентген ОГК,
    • ЭхоКГ,
    • исследование перикардиального выпота при экссудативной форме перикардита.

    Добавить комментарий

    Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *