Эозинофильный колит у взрослых

ПОЧЕМУ ТАК РЕДКО И ТАК ПЛОХО ДИАГНОСТИРУЕТСЯ ЭОЗИНОФИЛЬНЫЙ КОЛИТ У ДЕТЕЙ?

Первые проявления пищевой аллергии в раннем возрасте чаще всего связаны с реакцией на белковые продукты, такие как коровье молоко, соя, арахис, рыба и др. Достоверных эпидемиологических данных нет. Клинические проявления гастроинтестинальной пищевой аллергии часто протекают под маской функциональных нарушений в виде колик, срыгиваний, метеоризма, диареи, колитического синдрома. С современных позиций пищевая аллергия рассматривается как патологическая реакция на компоненты пищи, в основе которой лежат иммунные механизмы, включая выработку специфических иммуноглобулинов Е (формируя IgE-опосредованные) и клеточный иммунный ответ (формируя He-IgE-oпосредованные аллергические реакции). Аллергическое воспаление различных отделов желудочно-кишечного тракта характеризуется эозинофильной инфильтрацией, например, стенок пищевода (эозинофильный эзофагит), желудка (эозинофильный гастрит), тонкой кишки (эозинофильный энтерит), толстой кишки (эозинофильный колит). В статье рассматриваются аллергические поражения ЖКТ, наиболее часто встречающиеся у детей, с акцентом на эозинофильное поражение кишечника, возможности диагностики и терапии у детей. Ключевые слова: аллергические заболевания ЖКТ, эозинофильный колит, аллергический колит, пищевая аллергия, дети, белок коровьего молока. Пищевая аллергия — глобальная проблема человечества в XXI веке. В Европе ею страдает от 11 до 26 млн человек, в мире -примерно 220-520 млн человек. В структуре пищевой аллергии непереносимость белка коровьего молока (АБКМ) у детей до года к концу XX века составляла около 2,5%, к куриному яйцу — 1,3%, а уже к 2016 году — 4,2%. В Финляндии частота АБКМ у детей грудного возраста отмечается у 2%, в Дании — у 2,22%, в Нидерландах — у 2,24%, а в Норвегии достигает 4,9%. По данным А.Н. Пампуры (2016), частота гиперчувствительности к белкам коровьего молока, сои, куриному белку, рыбе и др. у детей в Москве встречается в 6-10% случаев. Первые клинические проявления гастроинтестинальной пищевой аллергии часто протекают под маской функциональных нарушений в виде колик, срыгиваний, метеоризма, диареи, колитического синдрома. У 90% детей минимальные пищеварительные дисфункции купируются уже к 4-5 месяцам жизни, однако у остальных 10% в дальнейшем развиваются различные заболевания желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). При недостаточном внимании к гастроинтестинальным проявлениям пищевой аллергии в раннем возрасте, дети формируют различные формы эозинофильных воспалительных заболеваний разных отделов ЖКТ. С современных позиций пищевая аллергия рассматривается как патологическая реакция на компоненты пищи. В основе такой реакции лежат иммунные механизмы, включая выработку специфических иммуноглобулинов Е (формируя IgE-опосредованные аллергические реакции) и клеточный иммунный ответ (формируя не-IgE-oпoсредованные аллергические реакции). Возможно сочетание двух механизмов, т.е. формирование реакций смешанного типа. Основные патогенетические механизмы, предрасполагающие к возникновению эозинофильного поражения ЖКТ, неизвестны. Аллергическое воспаление характеризуется инфильтрацией стенки пищевода, желудка и/или кишечника эозинофилами с развитием эозинофильного воспаления в пищеводе (эозинофильный эзофагит), желудке (эозинофильный гастрит), тонкой кишке (эозинофильный энтерит), толстой кишке (эозинофильный колит). Эксперты предполагают, что за счет высвобождения таких цитокинов, как IL-2, IL-4, IL-5, IL-10, IL-12, IL-13, IL-16, IL-18 и трансформирующего фактора роста а/бета (TGF-а/бета), хемокинов (RANTES и эотаксин), липидных медиаторов -фактор активации тромбоцитов (PAF) и лейкотриенов С4, эозинофилы могут опосредовать про-воспалительную реакцию в стенке кишки. Роль микро-РНК, как ключевого класса регуляторов экспрессии и трансляции микро-РНК в патогенезе эозинофильного колита, активно изучается, особенно у пациентов, не отвечающих на традиционную диетотерапию (смеси на основе гидролизата белка или аминокислот). В биоптатах из толстой кишки методом секвенирования выявлено увеличение уровня miR-21, -99b, -146а, -221 и -223 со статистически значимой корреляцией со степенью эозинофилии в тканях. Предполагается, что микро-РНК потенциально влияют на апоптоз путем регулирования экспрессии эотаксина и адгезионной молекулы CD44. Имеет значение высвобождение токсичных гранулированных белков (МВР), эозинофильного катионного белка (ЕСР), эозинофильной пероксидазы (ЕРО) и эозинофильного нейротоксина (EDN), вызывающих дисфункцию и поражение тканей с разной глубиной повреждения стенки ЖКТ от слизистой до мышечных слоев. Наиболее изученным среди аллергических заболеваний ЖКТ является эозинофильный эзофагит, при котором морфологические изменения ограничиваются пищеводом и могут не определяться в других отделах пищеварительного тракта. Частота эозинофильного эзофагита у взрослых составляет примерно 1:1000 в популяции. В Швеции статистические данные свидетельствуют об 1% данной патологии в популяции. Эпидемиологических данных о частоте эозинофильного гастроэнтерита в литературе мало, этнических и тендерных различий не выявлено. В США данная патология встречается у 28 из 100 000 населения. Изолированное аллергическое (эозинофильное) поражение толстой кишки протекает в форме гемоколита. Эозинофильнный колит (ЭК) в литературе описывается довольно редко. Первое клиническое описание ЭК относится к 1936 году, а термин был принят только через 23 года. С 1985 года появились первые клинические описания ЭК у детей раннего возраста, предполагая, что они связаны с паразитарной инвазией. При анализе 22 историй болезни пациентов с ЭК среди этиологических факторов фигурировали пищевая аллергия, паразитарные инвазии, прием лекарственных препаратов. До момента внедрения в клиническую практику эндоскопических исследований с морфологической оценкой биоптата ЭК оценивался как вариант эозинофильного гастроэнтерита. ЭК характеризуется эозинофильной инфильтрацией стенки толстой кишки в сочетании с периферической эозинофилией, типичной клинической картиной (абдоминальный синдром, диарея, метеоризм, кровь в стуле). В настоящее время заболевание выделяется в отдельную нозологическую форму. При начальных проявлениях эозинофильного колита отсутствует специфичность клинической картины, что не позволило до настоящего времени создать единый консенсус в отношении диагностики и его терапии. Однако только на основании жалоб и клинических проявлений невозможно провести дифференциальную диагностику колитического синдрома. Нами в отделении гастроэнтерологии ДГКБ им. З.А. Башляевой обследовано 300 детей с колитическим синдромом в возрасте от 2 до 15 лет. Основными жалобами у детей являлись боли в животе, часто связанные с дефекацией и изменения характера стула. У 89,1% обследованных детей с колитическим синдромом отмечалась диарея, у остальных — стойкие запоры. Однако часто в порциях кала отмечалась примесь слизи и/или крови. Особенности колитического синдрома у исследованных пациентов представлены в таблице 1. Боль в животе, как неспецифический симптом, отмечалась у всех обследованных детей, однако характер боли был неоднородным. У части детей боли в животе были связаны с дефекацией и/или приемом пищи, уменьшались после дефекации разжиженным калом с примесью крови и слизи. У другой группы детей боль в животе сохранялась только в дневное время, не всегда была связана с приемом пищи и/или дефекацией. В ряде случаев отмечался стул по типу «запорного поноса». Иногда примесь крови была за счет трещин ануса. При проведении полного обследования, которое включало клинико-лабораторные, инструментальные, эндоскопические и морфологические исследования, доказано, что только у 101 ребенка имеет место колит, у остальных- другие причины расстройств ЖКТ. Колит — воспалительное заболевание слизистой оболочки толстой кишки. Именно морфологический характер воспалительного инфильтрата является значимым в постановке диагноза и определяет тактику терапии и прогноз. На сегодняшний день выделяют только три варианта воспалительных заболеваний кишечника (ВЗК) у взрослых: язвенный колит (ЯК), болезнь Крона (БК) и микроскопический колит, к которому относят лимфоцитарный и коллагеновый колиты. Методы диагностики и терапии ВЗК активно изучаются экспертами в течение многих лет, что позволило добиться определенных успехов в их регулировании. Доказано, что чем в более раннем возрасте развивается болезнь Крона, тем выше частота осложнений и оперативных вмешательств у взрослых. У детей агрессивность течения воспаления в кишке значимо выше, нежели чем у взрослых. К 30 годам риск оперативных вмешательств на 48,5% выше у пациентов, заболевших в детстве, по отношению к тем, у кого развитие заболевания пришлось на старший возраст (14,2%). ЭК до сих пор стоит обособленно, что связано с отсутствием общего консенсуса диагностики и терапии. Однако частота эозинофильных поражений ЖКТ растет с каждым годом, особенно в детской популяции. На сегодняшний день нет ни одного достоверного малоинвазивного метода и маркера, позволяющего провести дифференциальную диагностику между ВЗК и ЭК. Как клинически, так и эндоскопически провести дифференциальную диагностику не представляется возможным, так как специфических изменений слизистой толстой кишки, характерных только для эозинофильного воспаления, нет. Поэтому на данный момент диагностическим критерием постановки диагноза ЭК является морфологическая картина. Для морфологических признаков эозинофильного колита характерна повышенная инфильтрация эозинофилами слизистой толстой кишки (не менее 20 клеток в поле зрения). Однако даже повышенная инфильтрация эозинофилами стенки толстой кишки не может быть признана абсолютным признаком ЭК. Известно, что при ВЗК и при ЭК наибольшая концентрация эозинофилов обнаруживается в периневральной области и вокруг лимфоидных фолликулов. В нашем исследовании эозинофильная инфильтрация стенки толстой кишки выявлена во всех группах исследованных детей, но морфологически диагностированы разные варианты колитов: у 20,8% доказан язвенный колит (ЯК), у 4,6% болезнь Крона (БК). А у 31,7% детей даже по морфологическим данным не удалось провести дифференциальный диагноз между БК и ЯК, что позволило выставить диагноз: недифференцируемый колит. Следует отметить, что у 40,6% пациентов морфологически доказан изолированный эозинофильный колит (эозинофильная инфильтрация более 20 клеток в поле зрения). Также в исследуемой группе пациентов выявлены редкие формы колита: у 0,9% — коллагеновый колит, еще у 0,9% — лимфоцитарный. В 2016 году опубликовано исследование, проведенное в педиатрическом отделении медицинского университета Силезии (Medical University of Silesia in Katowice). Авторы провели анализ за 9 лет 43 историй болезни детей в возрасте от 7 месяцев до 15 лет, выписанных с диагнозом колит. Значимым симптомом явилась диарея, причем диагностически значимых различий в характере стула у детей сВЗК и ЭК не отмечено. Показано, что у 45,5% детей с БК и у 13,5% детей с изолированным ЭК отмечалась недостаточность питания, при этом в группе детей с ЯК недостаточности питания не отмечено. Это совпадает с нашими собственными данными . В работе U. Grzybowska-Chlebowczyk и соавт. (2017) показано, что морфологически эозинофильная инфильтрация выражена при всех вариантах колитов, но ее интенсивность неодинакова при ЯК, БК и ЭК. Эозинофильная инфильтрация стенки толстой кишки при БК выявлена у 25,6%, при ЯК — у 16,3% детей, при лимфоцитарном колите — у 4,6%, а изолированное эозинофильное воспаление толстой кишки наблюдалось у 53,5% пациентов. Причем ЭК и БК в 2 раза чаще встречались у мальчиков, а ЯК — у девочек. Степень эозинофильной инфильтрации оценивалась по шкале Whitington, и наибольшая интенсивность ее отмечалась у детей с изолированным ЭК и с ЭК в сочетании с БК. Общепризнанные маркеры БК (ASCA) и ЯК (ANCA) выявляются у 20% детей с изолированным ЭК и у 63% детей с болезнью Крона. Это показывает необходимость длительного наблюдения за пациентами с изолированным ЭК и высоким уровнем антител ASCA и ANCA. По данным собстдожить, что у ребенка дебют ВЗК. Для уточнения диагноза необходимо проведение морфологического исследования. Морфологическое описание: Слизистая тощей кишки слабо инфильтрирована лимфоцитами и плазмоцитами с умеренным количеством эозинофилов. Крипты неглубокие, многие деформированы, в базальных отделах густо инфильтрированы эозинофилами. Собственная пластинка густо инфильтрирована эозинофилами — 50% (морфологическое исследование проведено профессором С.Г. Хомерики). Морфологическая картина слепой, подвздошной и поперечно-ободочной кишки повторяет картину в тощей. Клеточная инфильтрация обильная лимфоцитами, плазмоцитами, более 50% составляют эозинофилы. Патогистологическое заключение: Хронический субатрофический эозинофильный еюнит. Хронический очаговый эрозивный эозинофильный илеит. Гистологическая картина может быть обусловлена пищевой или лекарственной аллергией. Гистологических признаков ЯК и БК не обнаружено. При выписке рекомендована строгая диета с полным исключением белка коровьего молока, куриного яйца, сои, орехов. От приема лекарственных препаратов мама категорически отказалась. На фоне соблюдения диеты отмечена умеренная положительная динамика, купировались боли в животе, частота стула 1-3 раза в сутки, высыпаний на коже нет. На фоне острых респираторных инфекций возобновляется вздутие живота, боль, учащение стула, появляется слизь в большом количестве. Примесь крови вновь появилась через 6 месяцев диеты на фоне течения респираторной инфекции. Повторная госпитализация в связи с гематохезией и ухудшением состояния после перенесения респираторной инфекции. Повторно проведена колоноскопия, где выявлена тотальная гиперемия слизистой толстой кишки, единичные эрозии в дистальных отделах, контактная кровоточивость. Морфологическое заключение: положительная динамика слизистой тощей кишки, появились ворсинки, хотя сохраняется их деформация, интенсивность инфильтрации эозинофилами уменьшилась. Однако морфогистологическая картина в толстой кишке повторяет данные предыдущего исследования, в области слепой кишки количество крипт значительно уменьшено и выявляется деструкция некоторых из них. Заключение: Хронический очаговый эрозивный илеит. Хронический атрофический эозинофильный колит. Гистологическая картина обусловлена пищевой или лекарственной аллергией, что подтверждается положительной динамикой на фоне диетотерапии. Гистологических признаков ЯК и БК не обнаружено. Клинические наблюдения показывают, что диагностика эозинофильных заболеваний ЖКТ, особенно на ранних стадиях заболевания, вызывает значительные трудности. Клинико-лабораторные данные имеют недостаточную диагностическую ценность, так как они неспецифичны и могут соответствовать и другим вариантам колитов. Особую ценность в диагностике эозинофильных заболеваний ЖКТ имеет патогистологические исследование биоптатов, хотя некоторые исследования показывают отсутствие корреляции между эозинофильной инфильтрацией тканей и клиническими симптомами. ПРИНЦИПЫ ТЕРАПИИ ЭК: Основа терапии — это строгое соблюдение диетической коррекции с полным исключением белка вероятного аллергена (наиболее часто — белок коровьего молока). Через 12 месяцев диетотерапии количество эозинофилов в слизистой снижается в 2 раза. Как правило, соблюдение диетических рекомендаций приводит к быстрому исчезновению клинических проявлений. Назначения лекарственных препаратов детям раннего возраста, как правило, не требуется. Для детей старшего возраста и взрослых используются глюкокортикостероиды с хорошим положительным эффектом. Учитывая эозинофильную инфильтрацию тканей в дебюте ВЗК, возможно назначение препаратов 5-АСК, азатиоприна. Необходимо динамическое клиническое наблюдение пациентов с ЭК для своевременной диагностики дебюта ВЗК.

Издание: Аллергология и иммунология в педиатрии
Год издания: 2018
Объем: 9с.
Дополнительная информация: 2018.-N 2.-С.13-21. Библ. 27 назв.
Просмотров: 444

Резюме. Раскрыт вопрос современного диагностического подхода, этиологии и лечения

Эозинофильные заболевания желудочно-кишечного тракта, включая эозинофильный эзофагит и эозинофильный гастроэнтерит, являются редкими хроническими видами патологии пищеварительного тракта с иммуноопосредованным патогенезом. Результаты недавних научных исследований свидетельствуют о том, что в развитии эозинофильных нарушений, наряду с общеизвестным иммуноглобулин (Ig)E-ответом на аллергены, также может быть задействована реакция гиперчувствительности замедленного типа.

Интерес к проблеме эозинофильных заболеваний желудочно-кишечного тракта заметно возрос в последние десятилетия, но ввиду их редкой выявляемости данные об эпидемиологии, патогенезе и результатах лечения на сегодняшний день весьма фрагментарны. Для понимания этиологии и выбора оптимального терапевтического подхода ощущается нехватка в детальной характеристике эозинофильных заболеваний желудочно-кишечного тракта. Фактически современные методы лечения все еще противоречивы, и нет общего мнения относительно длительности дието- и/или кортикостероидной терапии.

В декабре 2016 г. в журнале «Clinical and Molecular Allergy» опубликован научный обзор обновленных данных по проблематике эозинофильных заболеваний желудочно-кишечного тракта, выполненный учеными Пармского университета (University of Parma), Италия. В работе приведены наиболее ценные сведения клинических исследований последнего десятилетия.

Эозинофильный эзофагит

Эозинофильный эзофагит — это хроническое воспалительное заболевание пищевода с иммуноаллергическим патогенезом, характеризующееся эозинофильной инфильтрацией (≥15 в поле зрения) и вторичным фиброзом. Эпидемиологические исследования в США и Европе определили частоту выявляемости эозинофильного эзофагита в количестве 50 случаев на 100 тыс. жителей любого возраста (от младенческого до преклонного), но диагноз впервые устанавливают чаще всего на третьем-четвертом десятилетии жизни. Болезнь чаще поражает мужчин, чем женщин (3:1), превалирует среди кавказских субэтносов (до 90% в общемировой популяции), но также может затрагивать африканскую, азиатскую, индейскую и латиноамериканскую популяции. Клинические формы эозинофильного эзофагита включают три подтипа: слизистый, мышечный и серозный.

Развитие эозинофильного эзофагита обусловлено сложным патогенезом, включающим генетические и экологические кофакторы, но точный механизм до сих пор неизвестен. При уровне наследуемости около 70% проявление патологии у монозиготных близнецов составляет всего 30%, что указывает на сильную роль в развитии болезни различных внешних факторов. Наиболее распространенные варианты геномных нарушений у пациентов с эозинофильным эзофагитом проявляются повышением экспрессии (до 53 раз по сравнению с нормальной функцией слизистой оболочки пищевода) эотаксина-3, хемокина эозинофильной активности. Другое важное нарушение касается гена, кодирующего синтез тимусного стромального лимфопоэтина и его аллелей, таких как rs3806932, присутствующих на хромосоме 5q22. Тимусный стромальный лимфопоэтин представляет собой цитокин, индуцирующий иммунный ответ в дендритных клетках, опосредованный Т-хелперами 2-го типа. Ген, кодирующий синтез рецептора тимусного стромального лимфопоэтина, находится в Y-хромосоме, что объясняет возможную причину высокой распространенности эозинофильного эзофагита в мужской популяции.

Формирование адаптивного иммунитета в патогенезе эозинофильного эзофагита координируется мощными провоспалительными медиаторами эозинофилов (гранулоцитарно-макрофагальный колониестимулирующий фактор, трансформирующий фактор роста-β, фактор некроза опухоли-α) и клеток Т-хелперов 2-го типа (интерлейкин-4, -5, -13). Трансформирующий фактор роста-β опосредует пролиферацию эпителиальных клеток и внеклеточное ремоделирование посредством регуляции генов, участвующих в патогенезе фиброза. Интерлейкин-4 вместе с интерлейкином-13 повышают продуцирование эотаксина-3. Интерлейкин-13, кроме того, ответственен за индуцирование производства хемокинов CCL11, CCL24 и CCL26 из эотаксинов, повышение экспрессии генов BANCR и NTRK1. Секвенирование РНК, полученного при биопсии пищевода пациентов с эозинофильным эзофагитом, выявило избыточную экспрессию lcnRNA BANCR, которая отвечает за местную гиперэозинофилию. BANCR также связан с повышением производства периостина — секретируемого белка ремодулирования тканей. Повышенная концентрация NTRK1 провоцирует усиленный ответ на его лиганд — нейротропную тирозин-киназу, которая играет основную роль в развитии гиперплазии при эозинофильном эзофагите.

Роль тучных клеток в патогенезе эозинофильного эзофагита объясняется высвобождением простагландина D2, который способен повышать эозинофильную инфильтрацию в пищеводе. В модулируемом на животных эозинофильном эзофагите увеличение количества тучных клеток наблюдалось после антигенной стимуляции пропорционально времени и количеству аллергена.

Определяемые в образцах биопсии пищевода пациентов с эозинофильным эзофагитом іNKT-лейкоциты являются субпопуляцией Т-клеток. В одном из недавних исследований выявлено, что сфинголипиды молока могут стимулировать продуцирование воспалительных цитокинов клетками iNKT.

Патогенетическая роль аллергии в развитии эозинофильного эзофагита была подтверждена различными экспериментальными и эпидемиологическими исследованиями у 75% участников. Сенсибилизация к ингаляционным и/или пищевым аллергенам среди взрослых пациентов фиксируется на уровне 86–93% и 50–82% соответственно. В педиатрической когорте пациентов семейная история аллергии присутствует примерно в 73,5% случаев. Наиболее частыми клиническими проявлениями являются аллергический ринит (60% случаев) и аллергическая (атопическая) бронхиальная астма (39% случаев). Примечательно, что случаи анафилаксии у пациентов с эозинофильным эзофагитом и пищевой IgE-сенсибилизацией проявляются крайне редко.

В исследовании, проведенном среди пациентов с сезонной респираторной аллергией, была установлена корреляция между ее проявлениями и эозинофильной инфильтрацией пищевода. Фактически было продемонстрировано сезонное распределение обострений и вновь выявленных случаев эозинофильного эзофагита. Более того, среди пациентов с этим заболеванием широко распространена сенсибилизация к паналлергенам, ответственным за перекрестную реактивность к ингаляционным и пищевым антигенам. Различия в моделях сенсибилизации среди детей и взрослых пациентов с эозинофильным эзофагитом характеризуются постепенным повышением эффекта ингаляционных аллергенов и параллельным снижением роли пищевых аллергенов.

Как указывалось выше, эозинофильный эзофагит возможен в любой возрастной группе, но его клинические проявления различны. У взрослых наиболее распространенными симптомами являются дисфагия, ощущение комка в горле, боль в торакальной и эпигастральной области, без явления гастроэзофагеального рефлюкса в начальной стадии заболевания. Среди пациентов педиатрического профиля признаки болезни чаще проявляются отказом от пищи и замедлением роста у младенцев; рвотой, тошнотой и болью в животе — у детей старшего возраста.

Диагностика этого заболевания преимущественно ориентирована на данные эндоскопии, но подтверждение на 100% обеспечивает только результат гистологического исследования пяти образцов биопсии. Характерная макроскопическая картина при эндоскопии: отек слизистой оболочки, наличие белых экссудатов, продольных борозд или концентрических колец («трахеализация» пищевода) и стеноз (рис. 1). Однако приблизительно в 20% случаев макроскопически состояние слизистой оболочки пищевода может казаться вполне нормальным.

Рис. 1. Макроскопическая картина при эндоскопии пищевода

Пищевод — единственный отдел желудочно-кишечного тракта, который в нормальном состоянии не содержит эозинофилов. Их количество в слизистой оболочке постепенно увеличивается по ходу от желудка до слепой кишки. Но даже если выявление эозинофилов в пищеводе считать патологическим признаком, оно все же не является патогномоничным для эозинофильного эзофагита, а вполне может быть клиническим результатом таких нарушений, как гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, эозинофильный гастроэнтерит, паразитоз, целиакия, болезнь Крона, лекарственная гиперчувствительность, васкулит, идиопатический гиперэозинофильный синдром, реакция «трансплантат против хозяина» и склеродермия.

Результат биопсии, позволяющий сделать выводы в пользу диагноза «эозинофильный эзофагит», должен содержать ≥15 выявленных эозинофилов в поле зрения по меньшей мере в одном образце. Характерными находками при гистологическом исследовании являются микроабсцессы, удлинение сосочков слизистой оболочки, гиперплазия базального слоя, отслоение поверхностных слоев, дегрануляция эозинофилов, увеличение числа тучных клеток и лимфоцитов (рис. 2а; б).


а)

б)

Рис. 2. Образцы биопсии (а; б)

Рекомендуемые участки для набора образцов при биопсии — проксимальный, средний и дистальный отделы пищевода, а также желудок и двенадцатиперстная кишка (с целью исключения эозинофильного гастроэнтерита).

Лечение эозинофильного эзофагита включает диетическую, эндоскопическую и фармакологическую терапию, назначаемую в соответствии с симптоматикой по схеме step up или step down. Хронический характер заболевания предусматривает длительное лечение, продолжительность которого зависит от индивидуального ответа организма пациента. Начальный 8-недельный курс применения ингибиторов протонной помпы необходим для исключения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни или чувствительного к ингибиторам протонной помпы эозинофильного эзофагита, после чего следует диагностика.

Препаратами первой линии терапии эозинофильного эзофагита являются топические кортикостероиды. В большинстве случаев их применение улучшает клиническое и гистологическое состояние пациентов. Наиболее часто назначаемыми препаратами этой группы являются будесонид и флутиказон. Фармацевтической промышленностью не предусмотрена конкретная форма выпуска для эозинофильного эзофагита, поэтому клиницисты должны обучать пациентов глотать, а не вдыхать кортикостероиды для целенаправленного воздействия на пищевод.

Дозы флутиказона обычно варьируют от 88 и 440 мкг/сут для детей и от 880 и 1760 мкг/сут — для взрослых. Суточная доза будесонида составляет 1 мг для детей и 2 мг — для взрослых. Только 1% принимаемых таким образом кортикостероидов всасывается в кровь, и, следовательно, системные побочные эффекты крайне редки. Самым распространенным осложнением является оральный и пищеводный кандидоз, с целью предотвращения которого необходимо выполнять полоскание рта после терапии.

Иногда определяют несоответствие между гистологическим результатом и клиническим состоянием пациентов. Фактически некоторые симптомы продолжают проявляться даже при отрицательном эндоскопическом тесте, что с большой вероятностью, может быть отнесено к остаточным проявлениям фиброза и гипертрофии мышц пищевода. В педиатрической группе пациентов эффективность лечения топическими кортикостероидами значительно выше, чем у взрослых ввиду меньшей степени морфологических изменений стенки пищевода.

Системные кортикостероиды обычно применяют только для устранения симптомов при таких тяжелых состояниях, как значимая потеря массы тела в результате дисфагии или стеноза пищевода. Рекомендуемая суточная доза составляет 1–2 мг/кг массы тела (максимум — 60 мг/24 ч) в течение 7–15 дней. После отмены системных кортикостероидов часто происходит рецидив эозинофильного эзофагита.

Среди прочих лекарственных средств, применяемых при эозинофильном эзофагите, следует отметить иммуномодуляторы и ингибиторы лейкотриена, моноклональные антитела к интерлейкинам-5, -13 и молекуле CRTH2. Поскольку однозначный позитивный эффект (снижение внутриэпителиальной оэзинофилии и продукции эотаксина-3) с устойчивым клиническим улучшением показали только моноклональные антитела к интерлейкинам-5 и -13 (препарат QAX576), решение о применении остальных перечисленных средств выносится с большой осторожностью.

Диетическая терапия при эозинофильном эзофагите обычно начинается одновременно с фармакологическим лечением, хотя иногда рекомендуется после прекращения приема препаратов. В течение последних десятилетий разработаны три различных принципа:

1) элементарная диета, подразумевающая питание в рамках элементарной аминокислотной формулы;

2) IgE-ориентированная диета, исключающая продукты, к которым есть сенсибилизация;

3) SFED (Six Food Elimination Diet) — диета, исключающая шесть наиболее вероятных пищевых аллергенов: молоко и молокопродукты, яйца, соя, орехи/арахис, морская пища (рыба/моллюски).

Первый тип диеты наиболее эффективен и способствует клинической/гистологической ремиссии при условии соблюдения в течение не менее 6 нед. Недавний метаанализ подтвердил эффективность элементарной диеты при достижения гистологической ремиссии у детей и взрослых в примерно 90% случаев. Важнейшим ограничением этой диеты является ее сильное влияние на качество жизни. Фактически пациенты должны принимать большое количество жидких, не всегда приятных на вкус и очень дорогих смесей.

Значительная вариабельность показателей ремиссии, полученных в итоге применения второго типа диеты у пациентов с эозинофильным эзофагитом, может быть связана с механизмом реакции замедленной гиперчувствительности, вместо предполагаемого ранее IgE-опосредованного эффекта. Наиболее частой причиной пищевой сенсибилизации признаны молоко, яйца, арахис, морепродукты, горох, рожь, томаты и пшеница. Для взрослых эффективность этого типа рациона еще не обоснована. Эмпирическая диета SFED, предложенная в 2006 г. по результатам метаанализов, показала эффективность у 70% пациентов.

Эндоскопическая дилатация показана при наличии тяжелого стеноза (диаметр пищеводного канала Александр Гузий

Версия: Справочник заболеваний MedElement

Общая информация

Краткое описание

2. Эозинофильный колит:
— изолированный эозинофильный колит (проктоколит);
— эозинофильный гастроэнтероколит.

Термином "микроскопические колиты" (МК) обозначают особую форму хронических воспалительных заболеваний кишечника, при которой наблюдается синдром диареи, при этом в слизистой оболочке толстой кишки больных определяются признаки воспаления.

Период протекания

Период протекания более 4 недель

Классификация

Этиология и патогенез

В качестве возможных триггерных механизмов развития болезни рассматривают курение и влияние лекарственных веществ.

Эозинофильный колит
Этиология неизвестна. Ранее большое значение в его развитии придавали пищевой аллергии, однако она играет роль менее чем у 20% больных. Часто у них отмечается повышенная концентрация IgE в плазме натощак; прием пищи-аллергена вызывает боль в животе, понос и подъем концентрации IgE. В основном уровень иммуноглобулинов при эозинофильном колите остается в норме, не выявляют каких-либо отклонений и реакция бласттрансформации лимфоцитов, определение уровня комплемента и числа лимфоцитов. Таким образом, возможны два варианта болезни: IgE-зависимый и IgE-независимый.

Эпидемиология

Признак распространенности: Крайне редко

Факторы и группы риска

5. Кишечные инфекции Clostridium difficile, Yersinia enterocolitica, Campylobacter jejuni.
6. Гиперпродукция желчи.

Эозинофильный колит

Клиническая картина

Клинические критерии диагностики

Cимптомы, течение

Микроскопический колит

Основные проявления:
— диарея (у 50% пациентов стул чаще пяти раз в сутки);
— стул без примеси крови, часто водянистый (с потерей жидкости до 1500-4000 мл/сутки);
— снижение массы тела обычно незначительное (в 50% случаев);
— умеренные спастические боли в животе (в 30-50% случаев) ,иногда боль может сопровождаться тошнотой и рвотой.

Клинические симптомы заболевания могут существовать в течение нескольких лет до установления правильного диагноза.
Характерный клинический признак микроскопического колита — диарея с обильным количеством выделяемого кала без примеси крови и гноя. Объем стула составляет около 1500 мл в сутки. У половины больных жидкий стул наблюдается 4-5 раз в сутки, у другой половины — чаще 5 раз в сутки. Диарея носит интермиттирующий характер, возможны длительные периоды спонтанной ремиссии. У больных могут присутствоватьэпизоды недержания кала (более часто в старшей возрастной группе).
Изменения объективных данных зависят от длительности и выраженности диареи. На начальном этапе заболевания объективные показатели могут быть не изменены. В дальнейшем диарея может приводить к потере массы тела. Синдром мальабсорбции с развитием гипоальбуминемии и анемии при МК наблюдается редко.

Признаки

Лимфоцитарный колит

Коллагеновый колит

Сходства

Длительность диареи (лет)

Средний возраст (лет)

Нормальная эндоскопическая картина

Нормальная рентгенологическая картина

Увеличение содержания межэпителиальных лимфоцитов

Различия

Отношение женщин и мужчин

Частота обнаружения аутоантител

Расширение субэпителиального слоя коллагена

Эозинофильный колит

Эозинофильный колит может быть условно разделен на "детский" — манифестация в раннем или старшем детском возрасте и "взрослый" — манифестация в 35-40 лет.
Причина манифестации в раннем детском возрасте — аллергия к коровьему молоку или поступление аллергена с молоком матери. В более старшем возрасте с расширением рациона питания может возникнуть аллергия на орехи, рыбу, яйца и прочие продукты.
Провоцирующие факты у взрослых неизвестны.

Симптомы разнообразны и зависят от локализации, степени поражения, возраста. Все проявления сводятся к определенной группе признаков:
— лихорадка (редко);
— потеря веса;
— рвота, тошнота;
— боли в животе, спазмы, вздутие живота;
— кровь в стуле в небольших количествах (редко);
— пальпируемое образование в животе (иногда);
— диарея;
— нарушения сна.

В зависимости от того, какой слой стенки поражен сильнее, выделяют 3 основных клинических варианта течения заболевания:

2. При преимущественном поражении мышечной оболочки — утолщение и ригидность стенки желудка и проксимального отдела тонкой кишки, симптомы кишечной непроходимости. Рентгенологически выявляют стеноз привратника. Следует проводить дифференциальную диагностику со стенозом привратника другой этиологии, энтеритом, колитом, болезнью Крона.

Диагностика

Микроскопический колит

Программа обследования включает:

Биопсия. Следует брать биоптаты из слизистой оболочки не только сигмовидной ободочной кишки, но и из проксимальных отделов толстой кишки, поскольку именно в указанных отделах выявляются гистологические изменения, свойственные лимфоцитарному колиту.

При микроскопическом исследовании биоптата слизистой оболочки толстой кишки у больного МК выявляют уплощение и слущивание эпителиальных клеток. При лимфоцитарном колите определяют увеличение числа межэпителиальных CD8+ T-лимфоцитов (>20 на 100 эпителиальных клеток, по некоторым данным > 30) и инфильтрацию собственной пластинки слизистой оболочки толстой кишки CD4+ T-лимфоцитами, эозинофилами. При этом лимфоциты распределяются неравномерно: группы скопления лимфоцитов обнаруживают чаще всего в восходящем отделе ободочной и куполе слепой кишки.
Повреждение эпителиального слоя и лимфоцитарная инфильтрация слизистой оболочки толстой кишки также характерны и для коллагенового колита. Отличительная черта коллагенового колита — утолщение субэпителиально расположенных волокон коллагена до 10 мкм и более (в области крипт базальная мембрана не утолщена). Толщина этой пластинки в норме составляет 3-7 мкм, при коллагеновом колите она достигает 10-60 мкм (иногда 90 мкм). В собственной пластинке слизистой оболочки видна лимфоплазмоцитарная инфильтрация с увеличением числа интраэпителиальных лимфоцитов.

Эозинофильный колит

Диагностика складывается из:
— тщательно собранного анамнеза (семейный анамнез, связь с приемом пищи);
— выявления сопутствующей аллергической патологии;
— клинической диагностики колита (гастроэнтероколита, проктоколита);
— тестов (клинических и аллергологических);
— инструментальные методы исследования (эндоскопия, биопсия) применяются редко, т.к. диагноз может быть установлен в большинстве случаев клинически.

Тесты

1. Элиминационные диагностические диеты. Простейшим типом элиминационной диеты является исключение из рациона "подозреваемых продуктов" на срок 2-4 недели или дольше. Продолжительность диагностической элиминационной диеты может быть уменьшена до 3-5 дней у детей с ранним клиническим ответом (исчезновением симптомов). При отсутствии подозреваемых аллергенов из рациона исключаются теоретически наиболее значимые пищевые аллергены.

2. Кожный тест (рrick-test) на коровье молоко или другие белки пищи. Этот метод часто используется для скрининга пациентов с подозрением на IgE-опосредованную пищевую аллергию. Положительный результат теста просто подразумевает наличие специфических антител IgE к пище, но, к сожалению, является плохим предиктором клинических симптомов. Отрицательный результат кожного теста имеет высокую точность прогноза (по оценкам — более 95%). Положительная прогностическая точность широко варьируется, но по оценкам, как правило, ниже чем 50%. У детей в возрасте до 2 лет, отрицательная прогностическая точность результата теста хуже чем у детей старшего возраста, однако положительный результат теста, скорее всего, будет прогностически значимым.

3. Пищевая провокация.

Выбор метода. Двойная слепая, плацебо-контролируемая, оральная провокация с использованием вероятного антигена является идеальным методом для подтверждения развития побочных реакций на пищевые белки, однако такой подход редко используется в клинической практике.
Не слепой метод провокации (когда врач и пациент знают о приеме в пищу потенциального аллергена) может быть использован только в том случае, если симптомы могут быть оценены врачом и пациентом объективно. Использование двойного слепого, плацебо-контролируемого теста возможно, если симптомы по мнению врача являются лишь субъективными.

Информированное согласие. В любом случае пищевая провокация должна выполняться с согласия пациента, т.к. возможны различные реакции со стороны других органов и систем. Эпизоды анафилаксии в анамнезе являются относительным противопоказанием к проведению провокации.

Начальная доза, например, молока должна быть заведомо ниже тех доз, которые могут вызвать реакцию, и должна увеличиваться поэтапно до 100 мл. Сроки появления реакции могут разниться от нескольких часов до нескольких дней. Среднее время между поступлением аллергена и началом проявления отсроченных клинических симптомов составило 13,3 дней (диапазон 4-26 дней). Сильно отсроченные проявления, включая внекишечные (дерматит и пр.), были отмечены лишь у небольшой группы пациентов.

Подготовка: предварительное проведение эффективной элиминационной диеты или достаточно длительное спонтанное уменьшение/исчезновение симптомов.

Оценка результатов. Пищевая провокация была принята в качестве стандартного критерия для диагностики пищевой непереносимости при любом механизме ее развития. Тест считается положительным, если симптомы исчезают после полной элиминации патогенного агента из пищи или если симптомы повторяются в течение 48 часов после провокации. Реакция должна быть воспроизводимой.

Конкретные клинические картины:
1. Энтероколитический синдром:
— Prick-test и RAST, как правило, отрицательны;
— стул, как правило, содержит скрытую кровь, нейтрофилы и эозинофилы;
— при биопсии тощей кишки выявляется атрофия ворсинок и инфильтрация лимфоцитами, эозинофилами и тучными клетками.
2. Колит и проктоколит:
— в анализе кала, как правило, обнаруживаются нейтрофилы;
— эозинофилы могут отсутствовать;
— результаты колоноскопии представлены ниже.

Колоноскопия — для диагностических целей применяется только когда "пищевой характер" поражения не очевиден. При проведении обнаруживают эритeму, контактную ранимость, ослабление сосудистого рисунка и лимфонодулярную гиперплазию. В тяжелых случаях выявляют эрозии. Изменения, как правило, локализуются в прямой кишке, но в некоторых случаях захватывают всю толстую кишку.
При гистологическом исследовании отмечают увеличенное число эозинофилов в собственной пластинке слизистой оболочки (более 6 эозинофилов — ув.×400). В тяжелых случаях наблюдают внедрение эозинофилов в эпителий крипт (эозинофильный криптит), скопления эозинофилов (эозинофильные микроабсцессы) и наличие нейтрофилов (активное воспаление).

Лабораторная диагностика

Эозинофильный колит
При обследовании могут отмечаться анемия, гипопротеинемия, снижение содержания витаминов и микроэлементов, изменение показателей пробы с D-ксилозой.
У 60%-80% пациентов выявляется эозинофилия.

Обнаружение специфических иммуноглобулинов IgE в крови, как правило, отмечается только у больных с IgE-опосредованной пищевой аллергией. Большинство же случаев непереносимости пищевого белка не являются IgE-опосредованными.
Используются радиоаллергосорбентный тест (RAST) и другие тесты (CAP RAST, CAP FEIA, Pharmacia CAP). Новейшая версия — ImmunoCAP. К сожалению, определение специфических IgE имеет те же проблемы, что и кожный тест. Отрицательный результат теста обладает высокой прогностической точностью с низкой чувствительностью, в то время как положительный результат теста имеет низкую прогностическую ценность.

Исследование кала на эозинофилы. Выявление эозинофилов в кале является важным ключом к диагностике аллергического колита. Однако после обострения в кале могут преобладать лимфоциты и нейтрофилы с небольшим количеством эозинофилов. В кале иногда удается обнаружить кристаллы Шарко-Лейдена.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальную диагностику микроскопического колита следует проводить с синдромом раздраженного кишечника, целиакией, болезнью Крона, неспецифическим язвенным колитом, гипотиреозом. Исключают инфекционные колиты, лямблиоз, ишемический колит. Выясняют, употреблял ли больной слабительные препараты.

При дифференциальной диагностике эозинофильного гастроэнтерита и колита требуется исключение заболеваний, протекающих с эозинофилией и аналогичной гистологической картиной (болезнь Крона, коллагенозы, злокачественные новообразования, паразитарные инвазии). Наибольшие трудности представляет дифференциация эозинофильного гастроэнтерита с болезнью Крона, лимфомой кишечника и узелковым периартериитом.

Осложнения

— анемия;
— обезвоживание;
— гиповитаминозы.

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *