Эозинофилы при астме показатели

Похожие темы научных работ по медицине и здравоохранению , автор научной работы — Черняк Б.А., Воржева И.И.,

Текст научной работы на тему «Клиническое значение эозинофилии при бронхиальной астме»

Клиническое значение эозинофилии при бронхиальной астме

Б.А. Черняк1, И.И. Воржева2

Кафедра аллергологии и пульмонологии ГБОУ ДПО "Иркутская государственная медицинская академия последипломного образования" МЗ РФ 1 Д.м.н., профессор, зав. кафедрой 2 К.м.н., доцент

В соответствии с характером воспаления, определяемым по цитологическому составу индуцированной мокроты, бронхиальную астму (БА) подразделяют на 4 фенотипа: эозинофильная, нейтрофильная, смешанная гранулоцитарная и ма-логранулоцитарная [1]. Наиболее частым является вариант эозино-фильной астмы (ЭА), который составляет около 50%.

В патогенезе БА эозинофилы играют сложную и многообразную роль в качестве эффекторных клеток как при ^Е-зависимом (^Е — иммуноглобулин Е), так и при неаллергическом воспалении дыхательных путей. Провоспалитель-ный и повреждающий эффект активированных эозинофилов развивается в результате продукции ими большого количества биологически активных веществ: цитокинов, хемокинов, липидных медиаторов, цитотоксических белков [2]. Эози-нофилам принадлежит ключевая роль в повреждении и десквамации бронхиального эпителия.

В основе эозинофильного воспаления лежат механизмы, ассоциированные с ТИ2-клеточным

ответом и соответствующим цито-киновым профилем, который характеризуется повышением уровней интерлейкина-4 (ИЛ-4), ИЛ-5 и ИЛ-13. Следует подчеркнуть роль ИЛ-5, мембранными рецепторами к которому среди лейкоцитов обладают только эозинофилы. Интер-лейкин-5 стимулирует их диффе-ренцировку, активирует, усиливает секрецию и цитотоксичность, увеличивает выживаемость [3].

В качестве общепринятого маркера эозинофильного воспаления дыхательных путей принят показатель >3% эозинофилов в индуцированной мокроте. Так как между содержанием эозинофилов в мокроте и оксида азота в выдыхаемом воздухе (БеКО) установлена взаимосвязь, этот показатель также может использоваться в качестве критерия ЭА [4, 5].

Индикаторами эозинофильного воспаления являются уровни эозинофилов в мокроте и/или крови, а также оксида азота в выдыхаемом воздухе.

Поскольку оценка индуцированной мокроты, как и БеКО, име-

ет ограничення, в рутинной клинической практике важное значение приобретает вопрос об информативности оценки эозинофилии периферической крови. В сравнительном исследовании эозинофи-лии периферической крови и индуцированной мокроты у 508 больных БА выявлена высокодостоверная корреляционная связь между ними. Пороговое значение эози-нофилов в крови, равное 3%, или 220 клеток/мкл, соответствовало эозинофилии (>3%) индуцированной мокроты (чувствительность 75 и 77%, специфичность 73,4 и 70% соответственно, р i Не можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

По клинико-патогенетическим признакам ЭА гетерогенна. Выделяют такие варианты (эндотипы) ЭА, как аллергическая, аспирино-

вая, тяжелая поздно возникшая ги-перэозинофильная БА [9].

Аллергическая БА является наиболее частой формой, составляющей у детей 96—98%, а у взрослых 50—70% от всех вариантов болезни. Аллергическая БА дебютирует чаще всего в детском, подростковом или молодом возрасте. К ее типичным признакам относится сенсибилизация к аллергенам внешней среды. Немедленный тип кожной реактивности и повышение уровня специфических ^Е — характерные биомаркеры аллергической БА.

При нетяжелом и контролируемом течении аллергической БА наблюдается, как правило, соответствие выраженности симптомов и эозинофильного воспаления ("согласованное" заболевание), при адекватной терапии поддерживается хороший контроль, обострения развиваются редко [9, 10].

Тяжелая аллергическая БА, дебютирующая в 40—50% случаев в детстве, характеризуется множественной сенсибилизацией, высоким уровнем общего ^Е, интенсивной внешнесредовой аллергенной экспозицией и отягощенным по БА семейным анамнезом [11]. У этой категории больных часто определяется несоответствие между интенсивностью воспаления и выраженностью симптомов, что диктует необходимость тщательного мониторинга не только клинико-функ-циональных проявлений болезни, но и показателей эозинофилии.

Аспириновая БА, ассоциированная с непереносимостью ацетилсалициловой кислоты и/или нестероидных противовоспалительных препаратов, определяется по данным анамнеза у 4—11% астматиков,

а при использовании для ее диагностики провокационных тестов — значительно чаще [12].

Ведущим патогенетическим звеном в развитии аспириновой БА является нарушение метаболизма арахидоновой кислоты с дисбалансом синтеза лейкотриенов и простагландинов. Цистеиниловые лейкотриены являются мощными активаторами эозинофилов. Кроме того, сами эозинофилы тоже интенсивно продуцируют лейкотриены, поэтому эозинофильное воспаление дыхательных путей и эозинофи-лия крови относятся к характерным признакам аспириновой БА [12, 13].

Эозинофилия ассоциируется с более выраженной бронхиальной гиперреактивностью, более тяжелой бронхиальной обструкцией и может быть предиктором обострений бронхиальной астмы.

Дебют аспириновой БА в большинстве случаев происходит в 20—40-летнем возрасте. Клиническая картина болезни в типичных случаях проявляется "аспириновой триадой": персистирующей бронхиальной обструкцией, хроническим полипозным риносинуситом и непереносимостью ацетилсалициловой кислоты и/или нестероидных противовоспалительных препаратов. Для аспириновой БА характерно тяжелое течение с частыми обострениями.

Недостаточная эффективность ингаляционных глюкокортикосте-роидов (ИГКС) в высоких дозах в сочетании с длительнодействую-щими Р2-агонистами (ДДБА) у этих больных является предпосылкой к развитию стероидозависимой БА.

Тяжелая поздно возникшая гипер-эозинофильная БА — наиболее редкий вариант заболевания, встречающийся среди пациентов с тяжелой БА с частотой около 20% [9]. Что касается возрастного диапазона, то понятие "поздно", относящееся ко времени дебюта БА, строгого определения не имеет. Одни исследователи относят к этому типу БА, манифестирующую после 12 лет, подчеркивая более старший возраст, чем при "классической" аллергической БА, начинающейся в детстве. Другие авторы поздней называют БА, дебютирующую в возрасте 40 лет и старше. Более четкими являются критерии, которые позволяют отнести БА к гиперэозинофильной: эозинофилия крови >1000 кле-ток/мкл и/или мокроты >10% [9].

В большинстве случаев поздно возникшая ЭА является неаллергической, однако эозинофилия периферической крови и мокроты, уровень цистеиниловых лейкотрие-нов в легких и БеКО в этой группе больных выше, чем при тяжелой аллергической БА [14, 15]. Для поздно возникшей ЭА характерно тяжелое, плохо контролируемое течение с частыми обострениями. Нередко наблюдаются резистентность к ИГКС и необходимость назначения системных глюкокорти-костероидов (СГКС) [16].

Ингаляционные глюкокортико-стероиды остаются ведущими лекарственными средствами при ЭА, так как эозинофилы в большинстве случаев являются стероидочувстви-тельными клетками [17]. При недостаточно контролируемом течении БА на фоне монотерапии низкими

/стма и аллергия • 1/2016

или средними дозами ИГКС предпочтительным является применение комбинации ИГКС с ДДБА.

Вместе с тем при лечении ЭА должны учитываться ее клинические варианты. В частности, при контролируемом течении аллергической БА возможно использование аллергенспецифической иммунотерапии, эффективность которой продемонстрирована с самым высоким уровнем доказательности, включая метаанализы контролируемых исследований [18, 19].

Высокоэффективным методом лечения тяжелой аллергической астмы является применение ома-лизумаба (моноклональные антитела к ^Е), который подавляет ^Е-опосредованное эозинофиль-ное воспаление, о чем свидетельствуют снижение содержания эози-нофилов в мокроте и слизистой оболочке бронхов, увеличение апоптоза эозинофилов [20, 21]. Клиническая эффективность ома-лизумаба доказана в рандомизированных плацебоконтролируемых исследованиях на крупных выборках больных с тяжелой атопи-ческой БА, при которой терапия высокими дозами ИГКС в сочетании ДДБА была неэффективной [22—24]. Заслуживают особого внимания данные о том, что у больных со стероидозависимой БА омализу-маб позволяет значительно снизить поддерживающую дозу СГКС.

При аспириновой БА, для которой характерен повышенный уровень цистеиниловых лейкотрие-нов — сильных провоспалительных и бронхоконстрикторных медиаторов, целесообразно назначение антилейкотриеновых препаратов. При аспириновой БА сочетание

антилейкотриеновых препаратов (зилеутон, монтелукаст) с высокими дозами ИГКС или СГКС сопровождалось повышением объема форсированного выдоха за 1-ю секунду, уменьшением бронхиальной гиперреактивности, снижением потребности в короткодействующих бронхолитиках и числа обострений, снижением дозы и даже полной отменой СГКС [15, 25].

Ингаляционные глюкокорти-костероиды — ведущие препараты для лечения эозинофильной астмы, так как эозинофилы в большинстве случаев являются стерои-дочувствительными клетками.

Тяжелая поздно возникшая ги-перэозинофильная БА, как и все другие варианты ЭА, требует назначения ИГКС, к которым больные в той или иной степени чувствительны. Однако у большинства пациентов можно добиться лишь частичного контроля болезни на высоких дозах ИГКС в сочетании с ДДБА, у части из них формируется зависимость от СГКС.

В связи с важной ролью, которую в эозинофильном воспалении играют ТИ2-цитокины (ИЛ-4, ИЛ-5, ИЛ-13), в последние годы им уделяется пристальное внимание в качестве терапевтических целей. В частности, показана эффективность ряда лекарственных препаратов в виде моноклональных антител к этим интерлейкинам (меполизу-маб и др.1) у больных с рефрактерной ЭА, несмотря на высокие дозы ИГКС.

1 В настоящее время в России не зарегистрированы.

Эозинофилия при БА является не только диагностическим параметром, но и важным критерием эффективности проводимой терапии. Показана взаимосвязь количества эозинофилов в мокроте с ответом на терапию ИГКС [26, 27]. Увеличение эозинофилии мокроты при снижении дозы ИГКС указывает на высокий риск обострения БА [28, 29]. Мониторинг уровня эозинофилии позволяет уменьшить число тяжелых обострений на 60% по сравнению с контрольной группой [30, 31]. В практической работе рекомендуется выбирать объем терапии при ЭА, учитывая анализ мокроты [31]. Так, доза ИГКС:

• увеличивается, если эозинофи-лия мокроты >3%;

• сохраняется прежней при содержании эозинофилов в мокроте в пределах от 1 до 3%;

• снижается при уровне эозино-филов i Не можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

В ряде работ показана возможность мониторинга эозинофильно-го воспаления и его ответа на ИГКС по уровню БеКО. Увеличение содержания БеКО в ответ на снижение дозы ИГКС рассматривается как прогностически неблагоприятный фактор [3]. Терапия ЭА, основанная на измерении БеКО, приводила к снижению числа обострений и дозы ИГКС [32].

Таким образом, минимизация эозинофильного воспаления должна рассматриваться как дополнительный критерий контроля активности заболевания и снижения риска обострений, что особенно важно у пациентов с тяжелой ЭА.

В заключение следует еще раз отметить, что выраженность эози-нофильного воспаления, индика-

торами которого являются эози-нофилы мокроты и/или крови, а также FeNO, тесно коррелируют с тяжестью ЭА независимо от ее клинического варианта. Ингаляционные глюкокортикостероиды или ИГКС/ДДБА наиболее эффективны при эозинофильном воспалении, а выбор их дозы должен определяться не только по клиническим критериям контроля, но и в соответствии с уровнем эозинофи-лии или FeNO. Данная стратегия является наиболее эффективной для достижения контролируемого течения и снижения частоты обострений ЭА.

1. Green R.H., Pavord K. // Thorax. 2012.

2. Samitas K. et al. // Recent. Pat. Antiinfect.

Drug. Discov. 2011. V. 6. P. 189.

3. Takatsu K., Nakajima H. // Curr. Opin.

Immunol. 2008. V. 20. P. 288.

4. Reddel H.K. et al. // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2009. V. 180. P. 59.

5. Walford H.H., Doherty T.A. // J. Asthma Allergy. 2014. V. 7. P. 53.

6. Schleich F.N. et al. // BMC Pulm. Med. 2013. V. 13. P. 2.

7. Woodruff P.G. et al. // J. Allergy Clin. Immunol. 2001. V. 108. P. 753.

8. Jayaram L. et al. // Eur. Respir. J. 2006. V. 27. P. 483.

9. Lötvall J. et al. // J. Allergy Clin. Immunol. 2011. V. 127. P. 355.

10. Kim T.B. et al.; COREA Study Group // Eur. Respir. J. 2013. V. 41. P. 1308.

11. Moore W.C. et al.; National Heart, Lung, and Blood Institute’s Severe Asthma Research Program // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2010. V. 181. P. 315.

12. Kowalski M.L. et al. // Allergy. 2013. V. 68. P. 1219.

13. Palikhe N.S. et al. // Yonsei Med. J. 2009. V. 6. P. 744.

14. Douwes J. et al. // Thorax. 2002. V. 57. P. 643.

15. Dahlen S.E. et al. // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2002. V. 165. P. 93.

16. Amelink M. et al. // Allergy. 2013. V. 68. P. 674.

17. Petsky H.L. et al. // Thorax. 2012. V. 67. P. 199.

18. Abramson M.J. et al. // Cochrane Database Syst. Rev. 2010. V. 4. CD001186.

19. Radulovic S. et al. // Allergy. 2011. V. 66. P. 740.

20. Noga O. et al. // J. Allergy Clin. Immunol. 2006. V. 117. P. 1493.

21. Thomson N.C. et al. // Clin. Med. Insights. Circ. Respir. Pulm. Med. 2012. V. 6. P. 27.

22. Humbert M. et al. // Allergy. 2005. V. 60. P. 309.

23. Busse W.W. et al. // Curr. Med. Res. Opin. 2007. V. 23. P. 2379.

24. Rodrigo G.J. et al. // Chest. 2011. V. 139. P. 28.

25. Paganin F. et al. // Presse Med. 2003. V. 32. P. 978.

26. Brightling C.E. et al. // Eur. Respir. J. 2000. V. 15. P. 682.

27. Brightling C.E. et al. // Lancet. 2000. V. 356. P. 1480.

28. Jatakanon A. et al. // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2000. V. 61. P. 64.

29. Deykin A. et al.; Asthma Clinical Research Network, National Heart, Lung, and Blood Institute/NIH // J. Allergy Clin. Immunol. 2005. V. 115. P. 720.

30. Chlumsky J. et al. // J. Int. Med. Res. 2006. V. 34. P. 129.

31. Green R.H. et al. // Lancet. 2002. V. 360. P. 1715.

32. Powell H. et al. // Lancet. 2011.V. 378. P. 983.

а ПРАКТИЧЕСКАЯ ■0 ПУЛЬМОНОЛОГИЯ

Продолжается подписка на журнал непрерывного медицинского образования

Журнал выходит 4 раза в год. Стоимость подписки на полгода по каталогу агентства "Роспечать" — 960 руб., на один номер — 480 руб.

Бронхиальная астма — самое частое заболевание легких, в основе которого лежит эозинофильное воспаление, но принимают участие также другие клетки, причем точное значение каждого типа клеток и медиаторов в его патогенезе неизвестно. При бронхиальной астме отмечается разнообразие воспалительных изменений в бронхах. Принятое в 1993 г. международное соглашение "Global Strategy for Asthma Management" определяет бронхиальную астму как "хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, при котором многие клетки играют определенную роль, включая тучные клетки и эозинофилы". Только у больны бронхиальной астмой обнаружено интраэпителиальное присутствие эозинофилов и наличие дегранулированных эозинофилов в повышенном количестве под базальной мембраной, вместе с тем найдена корреляция между содержанием дегранулированных эозинофилов, повреждением эпителия бронхов и тяжестью течения бронхиальной астмы. Эозинофилы в содержимом бронхоальвеолярного лаважа сохраняются у больных бронхиальной астмой в межприступный период и выявлена прямая зависимость между уровнем эозинофилов в лаважной жидкости и тяжестью течения бронхиальной астмы. Сохранение воспалительных изменений в бронхах у больных бронхиальной астмой в межприступный период, которое проявляется повышенным содержанием в лаважной жидкости эозинофилов и нейтрофилов, а также перманентным состоянием повышенной реактивности бронхов, способствует тому, что любые внешние и внутренние агенты, играющие роль триггера, могут мобилизировать эти клетки воспаления и вызвать обострение болезни.

Повреждение эпителия "большим основным протеином" эозинофилов играет важную роль в развитии неспецифической гиперреактивности бронхов (НГБ) и бронхиальной астмы, которую некоторые авторы даже называют "болезнью эпителия", поскольку клетки эпителия бронхов выделяют вещества, способные модулировать деятельность гладкой мускулатуры брохов, секретируют производные арахидоновой кислоты, а также содержат чувствительные нервные окончания, раздражение которых ведет через рефлекторные механизмы к выделению нейропептидов, в частности, нейрокинов, вещества П, играющих важную роль в развитии бронхообструкции. "Большой основной протеин" эозинофилов а также эозинофильный катионный белок и эозинофильный нейротоксин вызывают повреждение эпителия, десквамацию и разрушение ресничных клеток, что является типичным при бронхиальной астме. Концентрация эозинофильного катионного белка в мокроте и в периферической крови коррелирует со степенью бронхообструкции . Как правило, имеется прямая зависимость между увеличением количества эозинофилов в содержимом бронхоальвеолярного лаважа и в периферической крови. Количество эозинофилов в периферической крови позволяет судить об общей (системной) аллергизации, и предлагается по степени эозинофилии крови судить о тяжести течения бронхиальной астмы и выраженности обострения болезни. Обнаружено, что НГБ коррелирует с повышением количества эозинофилов в периферической крови даже у лиц без клинических признаков бронхиальной астмы. Иногда бывают отклонения от обычного соответствия количества эозинофилов периферической крови и лаважной жидкости.

Это может быть объяснено существованием независимых хемотаксических факторов, действующих в капиллярах большого круга и в альвеолах.

Экспериментальные модели бронхообструктивного синдрома у животных а также ингаляционные провокации различными аллергенами больных бронхиальной астмой показали, что возможно развитие одной или двух фаз патологического процесса: ранняя астматическая реакция, характеризуемая быстрой бронхоконстрикцией с максимумом через 10-30 мин после провокации и постепенным ослаблением в течение последующих 2 часов, и поздняя астматическая реакция, возникающая через 6-8 часов после провокации у 60% больных бронхиальной астмой, с максимумом бронхоконстрикции еще через 2-4 часа. Если основной клеткой, ответственной за развитие ранней астматической реакции, является тучная клетка, то поздняя астматическая реакция связана с привлечением в легкие различных видов клеток, прежде всего эозинофилов, и возникновением хронического воспаления в IgE-опосредованных реакциях. Развитие поздней астматической реакции сопровождается транзиторным снижением количества эозинофилов в периферической крови при повышенном их содержании в бронхиальных смывах, что указывает на избирательное привлечение этих клеток из бронхиальных сосудов и сопровождается повышением НГБ. Впрочем, как сейчас считается, у больных с хроническим персистирующим течением бронхиальной астмы различия между ранней и поздней астматической реакциями не столь явные и тучные клетки и их медиаторы принимают активное участие в развитии хронического воспаления.

У больных с поздней астматической реакций не просто изменяется количество эозинофилов, но определяются их качественные изменения: начинают преобладать эозинофилы низкой плотности (плотность меньше 1,095 г/мл), которые более активны, экспрессируют на своей мембране больше рецепторов к IgE и выделяют большее количество БАВ, причем увеличение количества активных эозинофилов коррелирует с тяжестью течения бронхиальной астмы обнаружили в биопсинном материале слизистой бронхов даже у больных с легким течением бронхиальной астмы увеличеннное количество активных эозинофилов, тучных клеток, а также клеток, содержащих фактор некроза опухолей а-цитокина, сходного по своим действиям с интерлеикином-1 и являющимся первичным медиатором воспаления.

Некоторые авторы подчеркивают, что эозинофил является мощной эффекторной клеткой, главным образом, в позднюю фазу астматической реакции, проявляющейся аллергическим воспалением преимущественно дистальных отделов бронхов. Возможно, что это особенно справедливо в отношении атонической бронхиальной астмы Привлечение, активация и поддержка длительного существования эозинофилов в слизистом и подслизистом слоях бронхиального дерева вызывается действием многих БАВ, среди которых особенно выделяют интерлейкены 3 и 5, гранулоцитарномакрофагальный колониестимулирующий фактор и фактор некроза опухолей.

В настоящее время считается, что одним из ключевых моментов в патогенезе бронхиальной астмы является взаимодействие эозинофила и фактора агрегации тромбоцитов (ФАТ). Дело в том, что эозинофилы — клетки, которые продуцируют ФАТ и в то же время являются объектами его действия: ФАТ вызывает активацию и дегрануляцию эозинофилов и обуславливает их хемотаксис. Показано, что ФАТ вызывает усиление экспрессии Fc-рецепторов для IgC на неактивированных эозинофилах у больных бронхиальной астмой, вовлекая эти клетки в иммунные реакции. ФАТ рассматривается как общая эффекторная субстанция анафилаксии, он также индуцирует агрегацию тромбоцитов с выделением ими серотонина, гистамина, 3 и 4 факторов тромбоцитов, что приводит не только к бронхоспазму, но и нарушениям микроциркуляции. ФАТ может непосредственно повышать проницаемость микрососудов дыхательных путей, что приводит к выходу плазмы, нейтрофилов, моноцитов и эозинофилов. Посредством всех этих механизмов ФАТ вызывает состояние гиперреактивности бронхов по отношению к широкому спектру специфических и неспецифических раздражителей и как модулятор воспалительных реакций вместе с другими воспалительными медиаторами вызывает десенситизацию адренорецепторов у больных БА. Показана роль ФАТ как единственного вещества, вызывающего повышение неспецифической бронхиальной гиперчувствительности и гиперреактивности у здоровых лиц. При атопической бронхиальной астме основными продуцентами ФАТ являются эозинофилы и макрофаги, при инфекционнозависимой бронхиальной астме к этим клеткам присодиняются нейтрофилы.

Имеются данные о влиянии ФАТ на пролиферацию В-лимфоцитов и стимуляцию продукции IgE: таким образом, ФАТ выступает как медиатор ГНТ. ФАТ обладает действием эндогенного вазодилататора легочных сосудов и принимает участие в поддержании низкого уровня сосудистого сопротивления в системе легочной артерии, с чем, возможно, связана редкость высокого давления в системе легочной артерии у больных ХНЗЛ (в отличие от больных первичной легочной гипертензией и рецидивирующей тромбоэмболией мелких ветвей легочной артерии). С другой стороны, у некоторых больных бронхиальной астмой при возможном развитии легочного эозинофильного микроваскулита этого протективного вазодилатирующего действия оказывается недостаточно, во всяком случае, показано, что у ряда больных бронхиальной астмой по мере нарастания эозинофилии крови и уровня циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) повышается давление в легочной артерии. Эозинофилы и выделяемые ими БАВ ответственны за структурные изменения эпителия бронхов, базальной мембраны, слизистых желез, гладких мышц бронхов и нервных окончаний, а ФАТ, помимо бронхоконстрикторного действия и влияния на НГБ, способен увеличивать количество мелких сосудов слизистой оболочки бронхов и вызывать ее отек. В литературе имеются указания на нарушение микроциркуляции у больных бронхиальной астмой, причем нарушения реологии крови коррелируют с выраженностью бронхиальной обструкции. Однако уже на ранних этапах развития бронхиальной астмы и даже у некоторых больных с состоянием предастмы выявляются нарушения реологии крови, повышается агрегация тромбоцитов и эритроцитов, и эти изменения нарастают параллельно с нарушением бронхиальной проходимости. Сцинтиграфические исследования, проведенные у больных бронхиальной астмой, показали расстройства в капиллярном кровообращении: у многих больных определялась неравномерность распределения радиофармпрепарата в артериально-капиллярном русле легких, иногда — очаговые расстройства кровообращения вплоть до участков с полным выключением капиллярного кровотока.

Бронхиальная астма – диагноз клинический, то есть врач ставит его на основании прежде всего жалоб, истории заболевания и данных осмотра и внешнего исследования (пальпации, перкуссии, аускультации). Однако дополнительные методы исследования дают ценную, а в некоторых случаях определяющую диагностическую информацию, поэтому они широко применяются на практике.

Диагностика бронхиальной астмы с помощью дополнительных методов включает проведение лабораторных анализов и инструментальных исследований.

Лабораторные показатели при бронхиальной астме

Пациенту с астмой могут быть назначены следующие анализы:

  • общий анализ крови;
  • биохимический анализ крови;
  • общий анализ мокроты;
  • анализ крови для выявления общего IgE;
  • кожные пробы;
  • определение в крови аллергенспецифических IgE;
  • пульсоксиметрия;
  • анализ крови на газы и кислотность;
  • определение оксида азота в выдыхаемом воздухе.

Разумеется, не все эти тесты выполняются у каждого больного. Некоторые из них рекомендуются лишь при тяжелом состоянии, другие – при выявлении значимого аллергена и так далее.

Общий анализ крови выполняется у всех пациентов. При бронхиальной астме, как и при любом другом аллергическом заболевании, в крови отмечается увеличение количества эозинофилов (EOS) более 5% от общего количества лейкоцитов. Эозинофилия в периферической крови может возникать не только при астме. Однако определение этого показателя в динамике (повторно) помогает оценить интенсивность аллергической реакции, определить начало обострения, эффективность лечения. В крови может определяться незначительный лейкоцитоз и увеличение скорости оседания эритроцитов, однако это необязательные признаки.

Биохимический анализ крови у больного с астмой часто никаких отклонений не выявляет. У некоторых пациентов отмечается увеличение уровня α2- и γ-глобулинов, серомукоида, сиаловых кислот, то есть неспецифических признаков воспаления.

Обязательно проводится анализ мокроты. В ней находят большое количество эозинофилов – клеток, участвующих в аллергической реакции. В норме их меньше 2% от всех обнаруженных клеток. Чувствительность этого признака высокая, то есть он обнаруживается у большинства больных с астмой, а специфичность средняя, то есть, помимо астмы, эозинофилы в мокроте встречаются и при других заболеваниях.

В мокроте нередко определяются спирали Куршмана – извитые трубочки, образующиеся из бронхиальной слизи при спазме бронхов. В них вкраплены кристаллы Шарко-Лейдена – образования, которые состоят из белка, образующегося при распаде эозинофилов. Таким образом, два этих признака говорят о снижении бронхиальной проходимости, вызванном аллергической реакцией, что часто и наблюдается при астме.

Кроме того, в мокроте оценивается наличие атипичных клеток, характерных для рака, и микобактерий туберкулеза.

Анализ крови на общий IgE показывает уровень в крови этого иммуноглобулина, который вырабатывается в ходе аллергической реакции. Он может быть повышен при многих аллергических заболеваниях, но и нормальное его количество не исключает бронхиальную астму и другие атопические процессы. Поэтому гораздо более информативным является определение в крови специфических IgE – антител к конкретным аллергенам.

Для анализа на специфические IgE используются так называемые панели – наборы аллергенов, с которыми реагирует кровь больного. Тот образец, в котором содержание иммуноглобулина будет выше нормы (у взрослых это 100 ед/мл), и покажет причинно-значимый аллерген. Используются панели шерсти и эпителия разных животных, бытовые, грибковые, пыльцевые аллергены, в некоторых случаях – аллергены лекарств и пищевые.

Для выявления аллергенов применяются и кожные пробы. Их можно проводить у детей любого возраста и у взрослых, они не менее информативны, чем определение IgE в крови. Кожные пробы хорошо себя зарекомендовали в диагностике профессиональной астмы. Однако при этом существует риск внезапной тяжелой аллергической реакции (анафилаксии). Результаты проб могут меняться под действием антигистаминных препаратов. Их нельзя проводить при кожной аллергии (атопическом дерматите, экземе).

Пульсоксиметрия – исследование, проводимое с помощью небольшого прибора – пульсоксиметра, который обычно надевается на палец пациента. Он определяет насыщение артериальной крови кислородом (SpO2). При снижении этого показателя менее 92% следует выполнить исследование газового состава и кислотности (рН) крови. Снижение уровня насыщения крови кислородом свидетельствует о тяжелой дыхательной недостаточности и угрозе для жизни больного. Определяемое при исследовании газового состава снижение парциального давления кислорода и увеличение парциального давления углекислого газа свидетельствует о необходимости искусственной вентиляции легких.

Наконец, определение оксида азота в выдыхаемом воздухе (FENO) у многих больных с астмой выявляет увеличение этого показателя выше нормы (25 ppb). Чем сильнее воспаление в дыхательных путях и больше доза аллергена, тем показатель выше. Однако такая же ситуация бывает и при других болезнях легких.

Таким образом, специальные лабораторные методы диагностики астмы – кожные пробы с аллергенами и определение в крови уровня специфических IgE.

Инструментальные методы исследования при астме

Методы функциональной диагностики бронхиальной астмы включают:

  • исследование вентиляционной функции легких, то есть способности этого органа доставлять необходимое количество воздуха для газообмена;
  • определение обратимости бронхиальной обструкции, то есть снижения проходимости бронхов;
  • выявление гиперреактивности бронхов, то есть их склонности к спазму под действием вдыхаемых раздражителей.

Основной метод исследования при бронхиальной астме – спирометрия, или измерение дыхательных объемов и скоростей воздушных потоков. С него обычно начинается диагностический поиск еще до начала лечения больного.

Главный анализируемый показатель – ОФВ1, то есть объем форсированного выдоха за секунду. Проще говоря, это количество воздуха, которое человек способен быстро выдохнуть в течение 1 секунды. При спазме бронхов воздух выходит из дыхательных путей медленнее, чем у здорового человека, показатель ОФВ1 снижается.

Если при первичной диагностике уровень ОФВ1 составляет 80% и больше от нормальных показателей, это говорит о легком течении астмы. Показатель, равный 60 – 80% от нормы, появляется при астме средней тяжести, менее 60% – при тяжелом течении. Все эти данные применимы только к ситуации первичной диагностики до начала терапии. В дальнейшем они отражают не тяжесть астмы, а уровень ее контроля. У людей с контролируемой астмой показатели спирометрии в пределах нормы.

Таким образом, нормальные показатели функции внешнего дыхания не исключают диагноз «бронхиальная астма». С другой стороны, снижение бронхиальной проходимости обнаруживается, например, при хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ).

Если обнаружено снижение бронхиальной проходимости, то важно выяснить, насколько оно обратимо. Временный характер бронхоспазма – важное отличие астмы от того же хронического бронхита и ХОБЛ.

Итак, при снижении ОФВ1 для выявления обратимости бронхиальной обструкции проводятся фармакологические тесты. Пациенту дают препарат посредством дозированного аэрозольного ингалятора, чаще всего 400 мкг сальбутамола, и через определенное время снова проводят спирометрию. Если показатель ОФВ1 увеличился после использования бронхолитика на 12% и больше (в абсолютных цифрах на 200 мл и больше), говорят о положительной пробе с бронходилататором. Это означает, что сальбутамол эффективно снимает спазм бронхов у данного пациента, то есть бронхиальная обструкция у него непостоянна. Если показатель ОФВ1 увеличивается менее чем на 12%, это признак необратимого сужения бронхиального просвета, а если он уменьшается, это говорит о парадоксальном спазме бронхов в ответ на использование ингалятора.

Прирост ОФВ1 после ингаляции сальбутамола на 400 мл и больше дает практически полную уверенность в диагнозе «бронхиальная астма». В сомнительных случаях может быть назначена пробная терапия ингаляционными глюкокортикоидами (беклометазон по 200 мкг 2 раза в день) в течение 2 месяцев или даже таблетками преднизолона (30 мг/сут) в течение 2 недель. Если показатели бронхиальной проходимости после этого улучшаются – это говорит в пользу диагноза «бронхиальная астма».

В некоторых случаях даже при нормальных показателях ОФВ1 применение сальбутамола сопровождается приростом его величины на 12% и больше. Это говорит о скрытой бронхиальной обструкции.

В других случаях нормальной величины ОФВ1 для подтверждения гиперреактивности бронхов применяют ингаляционную пробу с метахолином. Если она будет отрицательной, это может служить причиной для исключения диагноза астмы. Во время исследования пациент вдыхает возрастающие дозы вещества, и определяется минимальная концентрация, которая вызывает снижение ОФВ1 на 20%.

Применяются и другие пробы для выявления гиперреактивности бронхов, например, с маннитолом или физической нагрузкой. Падение ОФВ1 в результате использования этих проб на 15% и более с высокой степенью достоверности указывает на бронхиальную астму. Проба с физической нагрузкой (бег в течение 5 – 7 минут) широко применяется для диагностики астмы у детей. Применение ингаляционных провокационных проб у них ограничено.

Еще один важнейший метод инструментальной диагностики астмы и контроля за ее лечением – пикфлоуметрия. Пикфлоуметр должен быть у каждого пациента с этим заболеванием, ведь самоконтроль – основа эффективной терапии. С помощью этого небольшого аппарата определяют пиковую скорость выдоха (ПСВ) – максимальную скорость, с которой пациент может выдохнуть воздух. Этот показатель, так же как и ОФВ1, прямо отражает бронхиальную проходимость.

ПСВ можно определять у больных начиная с 5-летнего возраста. При определении ПСВ делается три попытки, записывается лучший показатель. Измеряют величину показателя утром и вечером каждого дня, а также оценивают его вариабельность – разницу между минимальным и максимальным значениями, полученными в течение дня, выраженную в процентах от максимальной величины за день и усредненную за 2 недели регулярных наблюдений. Для людей с бронхиальной астмой характерна повышенная вариабельность показателей ПСВ – более 20% при четырех измерениях в течение дня.

Показатель ПСВ используется преимущественно у людей с уже установленным диагнозом. Он помогает держать астму под контролем. В течение наблюдений определяют максимальный лучший показатель для данного больного. Если отмечается снижение до 50 – 75% от наилучшего результата – это говорит о развивающемся обострении и необходимости усилить интенсивность лечения. При снижении ПСВ до 33 – 50% от лучшего для пациента результата диагностируют тяжелое обострение, а при более значительном уменьшении показателя возникает угроза жизни больного.

Определяемый дважды в день показатель ПСВ нужно записывать в дневник, который приносят на каждый прием к врачу.

В некоторых случаях проводятся дополнительные инструментальные обследования. Рентгенография легких выполняется в таких ситуациях:

  • наличие эмфиземы легких или пневмоторакса;
  • вероятность воспаления легких;
  • обострение, несущее угрозу жизни больного;
  • неэффективность лечения;
  • необходимость искусственной вентиляции легких;
  • неясный диагноз.

У детей младше 5 лет используется компьютерная бронхофонография – метод исследования, основанный на оценке дыхательных шумов, и позволяющий выявить снижение бронхиальной проходимости.

При необходимости дифференциальной диагностики с другими заболеваниями выполняют бронхоскопию (осмотр бронхиального дерева с помощью эндоскопа при подозрении на рак бронхов, инородное тело дыхательных путей) и компьютерную томографию органов грудной клетки.

О том, как проводится исследование функции внешнего дыхания:

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *