Эпилепсия у детей комаровский

Признаки эпилепсии у детей, замеченные впервые, не на шутку пугают родителей. Жестокие судорожные припадки, которые внезапно охватывают здорового на вид малыша, производят впечатление грома среди ясного неба.

Первое, что нужно сделать мамам и папам, — взять себя в руки и обследовать малыша. Затем необходимо узнать максимум про эпилепсию у детей и овладеть приемами действенной помощи больному. Важно понимать: болезнь тяжела, коварна, но поддается контролю и лечению при создании для этого адекватных условий.

Механизм возникновения недуга

Что такое эпилепсия у детей? Медицинские исследования показали: данная патология имеет неврологический хронический характер и обусловлена аномальной деятельностью головного мозга. Она поражает каждого из ста жителей нашей планеты. Дети с эпилепсией выявляются в несколько раз чаще, чем взрослые. Главная мишень “падучей”болезни — малыши до года.

Механизм развития эпиприступов связан с повышением в определенной области мозга биоэлектрической активности его функциональных структур — нейронов. Эти клетки образуют очаг застойного патологического возбуждения, так называемый эпилептический очаг. Когда под действием тех или иных причин биоэлектрический импульс разряжается, активизируя клетки всего мозга, возникает приступ эпилепсии.

Ребенок падает без сознания, тело его сотрясается в конвульсиях. Спустя несколько минут напряжение сменяется мышечной слабостью. Это является проявлением того, что электроактивность нейронов затухает, переходит в «спящий» режим. С возвращением сознания больной не помнит о произошедшем.

Причины заболевания

Чтобы правильно выбрать стратегию коррекции недуга, нужно выяснить его этиологию. Медики различают несколько причин возникновения эпилепсии у детей:

  1. Наследственность. Ученым удалось определить вещество — дофамин, — которое отвечает за торможение перевозбужденных нейронов. Его объем запрограммирован в генах: если у родителей происходят эпилептические припадки, то есть вероятность унаследования их потомством.
  2. Пороки развития мозга плода. На здоровье будущего человека, находящегося в утробе матери, влияет все: в каком возрасте она зачала (к группе риска относят немолодых женщин-первородок), чем болела, как лечилась, злоупотребляла ли наркотиками, алкоголем. Отравление зародыша токсичными веществами — главная причина мозговых патологий.
  3. Родовые травмы. Причины эпилепсии нередко кроются в эксцессах, сопутствующих родовому процессу. Мозг младенца могут повредить щипцы акушерки, затяжные роды, передавливание шеи новорожденного пуповиной.
  4. Воспалительные заболевания мозга и его оболочек: энцефалит, менингит, арахноидит.
  5. Фебрильные судороги при простудных заболеваниях могут выявить эпилепсию у детей с отягощенной наследственностью.
  6. Черепно-мозговые повреждения. Нанесение механических ударов по голове приводит нередко к появлению в мозгу эпилептогенных очагов.
  7. Объемные новообразования. Давящие на мозг опухоли способны провоцировать припадки у детей.
  8. Расстройства метаболических процессов, проявляющиеся гипонатриемией, гипокальциемией, гипогликемией.
  9. Нарушения мозгового кровотока.
  10. Пристрастие подростков к эфедрину, амфетаминам и прочим наркосредствам.

Важно: воспалительное заболевание «менингит» может привести к летальному исходу! Очень важно уметь его вовремя распознать. Как? Читайте ответ в этой статье.

Разновидности болезни

В зависимости от патогенеза, эпилепсия в детском возрасте дифференцируется специалистами на три группы:

  • идиопатическая: констатируется, если симптомы болезни проявляются как результат генетического фактора, но без значительных патологий в мозге;
  • симптоматическая: считается следствием дефектов головного мозга из-за аномалий развития, травм, новообразований;
  • криптогенная: фиксируется медиками в случаях, когда болезнь появилась из-за невыявленных причин.

Симптоматическая эпилепсия у детей отличается областью локализации патогенного очага.

И в зависимости от локализации оного, проявляется несколькими видами:

  • лобной;
  • теменной;
  • височной;
  • затылочной;
  • хронической прогрессирующей.

Перечисленные виды эпилепсии заявляют о себе по-разному. К примеру, лобная наступает только по ночам; для височной характерны отключения сознания без выраженного судорожного симптома.

Выяснение причин недуга и его вида помогает выбрать адекватную линию борьбы с ним. Однако для успешного исцеления этого недостаточно: важно своевременно распознать первые признаки эпилепсии у ребенка.

Основные признаки заболевания

Симптомы эпилепсии у детей порой принимаются незадачливыми взрослыми за чрезмерную двигательную активность. В этом главная причина позднего обнаружения опасной болезни. Другая распространенная ошибка — думать, что эпилептический припадок может проявляться только конвульсиями и пеной изо рта.

Чтобы не упустить драгоценное время, родителям малышей необходимо иметь детальное представление о клинической картине, по которой распознается детская эпилепсия.

Черты ее достаточно многообразны:

  1. Генерализованные судорожные припадки. Начинаются с тревожного предвестника — ауры. На этой стадии больной ощущает нечто вроде пробегающего по телу дуновения или других необычных ощущений. Затем наступает стадия резкого напряжения мышц и задержки дыхания — ребенок с криком падает. Приходит черед конвульсий, глаза закатываются, выступает пена изо рта, могут наблюдаться самопроизвольные мочеиспускание и опорожнение кишечника. Судорожные подергивания могут охватывать все тело или группу мышц. Длится приступ максимум 20 минут. Когда судороги прекращаются, больной приходит в себя на несколько мгновений и сразу в изнеможении засыпает.
  2. Бессудорожные (малые) припадки. Эти не всегда заметные приступы эпилепсии у детей называются абсансами. Все начинается с того, что кроха с отсутствующим взглядом вдруг замирает. Бывает, что глаза у больного закрыты, голова запрокинута. Секунд 15-20 он ничего не воспринимает. Выйдя из болезненного ступора, возвращается к прерванным делам. Со стороны такие паузы могут показаться задумчивостью или рассеянностью.
  3. Атонические припадки. Проявление приступов подобного рода заключается во внезапной потере сознания и мышечном расслаблении. Часто их принимают за обмороки. Насторожить должна периодичность подобных состояний.
  4. Детский спазм. Эпилепсия у крохи может проявиться резким возведением рук к груди, непроизвольным наклоном вперед головы и корпуса при выпрямлении ног. Случается такое чаще всего с детьми 2-4 лет при утреннем пробуждении. Длится приступ несколько секунд. К 5 годам тревожные проявления болезни либо проходят, либо принимают другую форму.
  5. Расстройство речи на несколько минут при сохранении сознания и способности двигаться.
  6. Частые ночные кошмары, заставляющие малыша просыпаться с криками и плачем.
  7. Лунатизм.
  8. Регулярные головные боли, вызывающие иногда тошноту и рвоту.
  9. Сенсорные галлюцинации: зрительные, обонятельные, слуховые, вкусовые.

Последние четыре признака не обязательно свидетельствуют о заболевании “падучей”. Если подобные явления начались и стали неоднократно повторяться, родителям надо провести психоневрологическое обследование чада.

Эпиприступы у грудничков

Вопрос, как распознать эпилепсию у ребенка до года, чрезвычайно важен. В младенческом возрасте болезнь часто проходит атипично. Родителям нужно быть предельно внимательными к состоянию и поведению новорожденного.

Для начальной стадии эпилепсии у детей до года характерны такие признаки:

  • резкое замирание;
  • прекращение глотательных движений;
  • запрокидывание головы;
  • дрожь век;
  • пустой, ничего не видящий взгляд;
  • полная бесконтактность.

После этого наступают потеря сознания и конвульсии, не всегда сопровождающиеся самопроизвольными дефекацией и мочеиспусканием. Надо отметить, что эпилепсия у детей до года имеет своеобразную прелюдию и завершение. Предвестниками приступа являются повышенная плаксивость, чрезмерная возбудимость, фебрильная температура. После окончания припадка грудничка не всегда клонит в сон.

Методы диагностики

Диагностика эпилепсии у детей предполагает поэтапное обследование маленького пациента:

  1. Сбор анамнеза: выяснение момента возникновения первых приступов, сопровождающих приступ симптомов, условий внутриутробного развития и родов, наличия неврологических заболеваний и пагубных пристрастий у родителей.
  2. Основная инструментальная методика: электроэнцефалографическое исследование с видеозаписью, дающее полную информацию о биоэлектрической активности мозга и возникновении дефектов в его структуре.
  3. Дополнительные методы, проводимые для уточнения диагноза и установления причины болезни: МРТ и КТ мозга, анализы крови для определения метаболического и иммунного статуса, люмбальная пункция.
  4. Исследования в рамках дифференциальной диагностики: офтальмоскопия, УЗИ сердечно-сосудистой системы и другие обследования, назначенные лечащим врачом.

Такой обширный диагностический комплекс позволяет уверенно подтвердить или исключить наличие эпилепсии.

На пути к исцелению

На вопрос, лечится ли эпилепсия у детей, сегодняшняя медицина дает положительный ответ. Успех терапии зависит как от профессионализма медиков, так и от настроя родителей.

Последние должны быть готовы к тому, что лечить эпилепсию у сына или дочери придется долго, не прерывая курс ни на день.

Что требуется от родителей:

  • обеспечить малышу диету с ограничением жидкости и соли;
  • организовать рациональный режим дня с досуговыми паузами;
  • исключить стрессовые ситуации;
  • ограничить доступ ребенка к телевизору и компьютеру;
  • ввести в привычку прогулки на свежем воздухе, но не допускать длительного пребывания на солнце, самостоятельного купания в водоеме или ванне;
  • побуждать чадо к занятиям безопасными видами спорта: бадминтоном, теннисом, беговыми лыжами и др.

Во время припадка нужно положить малыша на бок в безопасном месте. Нельзя сдерживать конвульсий, разжимать челюсти, давать лекарство или воду. Главная задача родителей эпилептика — не дать ему повредить себя.

Медикаментозное лечение эпилепсии у детей определяется с учетом возрастных особенностей и состояния пациента. Основная роль отводится противосудорожным препаратам.

Принимать их рекомендуется с постепенным увеличением дозы. При сокращении числа приступов, снижении их интенсивности, назначают полную возрастную дозировку.

При симптоматической форме патологии, вызванной опухолью в мозге, вылечить пациента удается хирургическим путем. Перед операцией собирается консилиум нейрохирурга, невролога и психотерапевта, учитываются риски инвазивного вмешательства и мнение родителей.

Если опасность операции слишком высока, вопрос “как лечить больного?” решается в пользу медикаментозной терапии.

Прогноз болезни

В 80 % случаев настойчивое и длительное лечение эпилепсии у детей приводит к избавлению от тяжелого недуга. Ближайшее окружение маленьких эпилептиков должно помочь им нормально развиваться и найти свое место в обществе. Терпение, мудрость и любовь родителей играют в этом колоссальную роль.

Эпилептические припадки — это не отдельная нозологическая единица, а симптомокомплекс. Эпилепсией называют состояние, характеризующееся повторными припадками в отсутствие острых метаболических расстройств и инфекций ЦНС.

1. Этиология. Наиболее частые причины припадков — черепно-мозговая травма, родовая травма, менингит, энцефалит, объемные образования, метаболические нарушения, нарушения мозгового кровообращения, воздействие токсических веществ. При эпилепсии припадки обычно провоцируются изменением метаболизма противосудорожных препаратов вследствие сопутствующего заболевания или несоблюдением рекомендаций врача.

2. Обследование

а. При сборе анамнеза отмечают неврологические заболевания, нарушения развития, перенесенные инфекции, повторные головные боли, утреннюю рвоту, нарушения зрения.

1) Подробно выясняют детали припадка, особенно наличие ауры, движения глаз и головы во время припадка, длительность и характер постиктальных (послеприпадочных) проявлений (положение глазных яблок, наличие мышечной слабости).

2) Если в течение 1 ч состояние больного не возвращается к норме, это может свидетельствовать о сохранении судорожной активности, побочном действии противосудорожных средств или осложнениях основного заболевания.

3) Отмечают наличие эпилептических припадков (в том числе фебрильных) в семейном анамнезе.

б. Неврологическое обследование. Оценивают сознание, исследуют глазное дно, выявляют очаговые симптомы. При общем осмотре можно обнаружить менингеальные симптомы, признаки травмы или других заболеваний.

в. Лабораторные и инструментальные исследования. Лабораторные исследования, в том числе анализы крови и СМЖ, зависят от данных анамнеза и физикального исследования.

1) Всем больным с эпилептическими припадками проводят ЭЭГ в состоянии бодрствования и сна. ЭЭГ позволяет выявить пароксизмальные разряды, уточнить локализацию эпилептического очага или объемного образования, подобрать противосудорожную терапию и определить, когда ее можно отменить. Иногда на ЭЭГ, полученной вскоре после припадка, обнаруживают только замедление фоновой активности. Если спустя 7—10 сут исследование повторить, на ЭЭГ вновь появляется эпилептическая активность.

2) Показания к МРТ — парциальные припадки, необъяснимое учащение припадков, очаговые неврологические симптомы, очаговые изменения на ЭЭГ, подозрение на заболевание с поражением белого или серого вещества. КТ позволяет выявить внутричерепные кальцификаты при туберозном склерозе, врожденных инфекциях, артериовенозных мальформациях, цистицеркозе. Если при хорошо поддающихся лечению больших эпилептических припадках и при типичных абсансах очаговые неврологические симптомы отсутствуют, КТ нецелесообразна.

г. Дифференциальная диагностика проводится с обмороками, детскими аффективно-респираторными судорогами, комой, нарколепсией, ассоциированной мигренью, доброкачественным позиционным головокружением, истерией.

3. Диагностика

а. Генерализованные судорожные припадки (большие эпилептические припадки) обычно начинаются без ауры и очаговых нарушений. Тоническая фаза продолжается менее минуты; в это время часто отмечается закатывание глаз. Тоническое сокращение дыхательной мускулатуры приводит к нарушению вентиляции легких и цианозу. Вслед за тонической фазой возникают клонические судороги конечностей, длящиеся 1—5 мин; легочная вентиляция улучшается. Возможны слюнотечение, тахикардия, метаболический и респираторный ацидоз. Постиктальное состояние длится менее 1 ч.

б. Парциальные моторные припадки. В типичном случае парциальные моторные припадки начинаются с руки или лица; голова и глазные яблоки отклоняются в сторону, противоположную эпилептическому очагу. Парциальные припадки могут сопровождаться вторичной генерализацией, напоминая большие эпилептические припадки. Признаками парциального припадка служат также постиктальный паралич Тодда либо поворот головы или отклонение глазных яблок в сторону эпилептического очага.

в. Сложные парциальные припадки (психомоторная, или височная, эпилепсия) в половине случаев начинаются с ауры (эмоциональные реакции, боль в животе, головная боль, неприятные ощущения в горле). Они могут имитировать другие типы припадков, например большие эпилептические припадки, абсансы. В других случаях симптоматика более сложная: автоматизмы (например, бег, облизывание губ, смех, необычная мимика или движения головы). Как правило, наблюдается постиктальное состояние с полной или частичной амнезией припадка.

г. Типичные абсансы начинаются в детстве, обычно после 3 лет. Во время припадка взгляд застывает, иногда отмечаются дрожание век или кивковые движения головы. Аура и постиктальные проявления отсутствуют; длительность припадка — не более 30 с. Абсансы могут возникать много раз в сутки, их провоцируют гипервентиляция или мелькающий свет. На ЭЭГ регистрируются комплексы пик—волна с частотой 3 с –1 . Абсансы нужно дифференцировать со сложными парциальными припадками, поскольку причины, прогноз и противосудорожная терапия при этих двух типах припадков различны. У 10—20% больных с типичными абсансами иногда возникают большие эпилептические припадки. К подростковому возрасту в большинстве случаев (75%) припадки прекращаются, ЭЭГ нормализуется.

д. Синдром Уэста (инфантильные спазмы) проявляется генерализованными миоклоническими припадками. Припадки начинаются на первом году жизни. Существует две формы синдрома Уэста: симптоматическая (при различных неврологических заболеваниях) и идиопатическая. После появления припадков развивается задержка психомоторного развития, особенно при симптоматической форме.

е. Атипичные абсансы. Один из вариантов — синдром Леннокса—Гасто. Он характеризуется частыми, не поддающимися противосудорожной терапии припадками (атоническими, миоклоническими, тоническими и клоническими). На ЭЭГ — комплексы пик—волна с частотой менее 3 с –1 ; одиночные и множественные пики. Заболевание начинается в возрасте между 18 мес и 5 годами, ему часто предшествует синдром Уэста. Как правило, отмечается задержка психомоторного развития.

ж. Фебрильные припадки возникают в возрасте от 6 мес до 5 лет на фоне лихорадки (при температуре тела выше 38,5°C). Чаще всего они появляются в фазе подъема температуры или на ее пике. Возможны генерализованные тонико-клонические, тонические, атонические или клонические припадки.

1) Припадок относят к неосложненным, если он единичный, длится менее 15 мин, не имеет парциального компонента и возникает в отсутствие метаболических расстройств и инфекционного поражения ЦНС. К осложненным относятся множественные, продолжительные или парциальные фебрильные припадки. ЭЭГ необходима лишь в случае повторных припадков (осложненных, возникающих на фоне небольшого повышения температуры тела или сопровождающихся очаговыми неврологическими симптомами).

2) При фебрильных припадках, впервые возникших в возрасте до 18 мес или после 3 лет, осложненных припадках, нарушении сознания, очаговых неврологических симптомах, менингеальных симптомах, а также в тех случаях, когда длительное наблюдение невозможно, показана люмбальная пункция и обследование на наследственные нарушения обмена веществ.

3) Признаки, указывающие на высокий риск эпилепсии:

а) неврологические расстройства и нарушения психомоторного развития;

б) припадки на фоне нормальной температуры тела в семейном анамнезе;

в) большая продолжительность припадка;

г) множественные припадки;

д) парциальный характер припадка.

4) В отсутствие этих признаков или при наличии лишь одного из них вероятность эпилепсии не превышает 2%. Если имеются два или три признака, вероятность увеличивается до 6—10%, но если все три признака указывают на осложненный припадок (продолжительность более 15 мин, множественные или парциальные припадки), эпилепсия развивается примерно в 50% случаев.

4. Лечение.

а. Общие принципы

1) Лечение во время припадка

2) Лечение после припадка

а) Тактика лечения зависит от причины припадка. Причину можно предположить на основании данных анамнеза и физикального исследования.

i) При фебрильных припадках снижают температуру тела.

ii) При тяжелой черепно-мозговой травме, признаках повышенного ВЧД или вклинения вводят маннитол, срочно проводят КТ или МРТ. Иногда требуется нейрохирургическая операция.

iii) При лихорадке и менингеальных симптомах назначают люмбальную пункцию и антимикробную терапию.

iv) При продолжительном сопоре или коме исключают синдром Рейе, метаболические нарушения и отравление.

б) При выборе противосудорожного средства учитываю следующее.

i) Если нужно следить за уровнем сознания (при менингите, синдроме Рейе, черепно-мозговой травме, отравлении, сопоре или коме), препаратом выбора служит фенитоин.

ii) Выбор зависит от типа припадка.

iii) Противосудорожный препарат, который уже принимает больной, может быть указан на опознавательном браслете.

iv) Если необходимо срочно прекратить припадок (при повышенном ВЧД или дыхательной недостаточности), вводят лоразепам или диазепам в/в.

v) При аллергии к какому-либо противосудорожному средству прибегают к другим препаратам.

3) Длительная противосудорожная терапия

а) Выбор противосудорожного средства зависит от типа припадка. Тип припадка определяют по клиническим признакам и ЭЭГ. Кроме того, учитывают эффективность и риск побочного действия.

б) Использование одного препарата в терапевтической дозе, как правило, более эффективно и менее опасно, чем одновременное назначение нескольких препаратов в меньших дозах.

в) Дозу препарата постепенно повышают, пока не исчезнут припадки, не появятся побочные эффекты либо не будет превышен максимальный терапевтический уровень в крови.

г) Определяют максимальный (через 2—3 ч после приема) и минимальный (перед приемом очередной дозы) уровни препарата в крови. Это позволяет оценить, достаточен ли уровень препарата в крови, установить частоту приема и целесообразность применения более высоких доз в определенное время суток (например, непосредственно перед сном, чтобы предотвратить утренние припадки).

д) При изменении схемы приема препарата эффективность нового назначения оценивают спустя определенное время, в течение которого будет достигнута равновесная концентрация в крови. Обычно оно равно 5 T1/2. При назначении насыщающей дозы равновесная концентрация достигается быстрее, но значительно увеличивается частота и тяжесть побочных эффектов.

е) При замене одного противосудорожного средства другим желательно не отменять прежний препарат до тех пор, пока не будет достигнут терапевтический уровень нового препарата в крови.

ж) Препараты отменяют постепенно, в течение 1—6 мес, особенно фенобарбитал, карбамазепин и бензодиазепины.

з) По возможности используют таблетки и капсулы, а не жидкие лекарственные формы, так как последние труднее дозировать. Большинство таблеток можно измельчать и смешивать с пищей.

и) Противосудорожную терапию отменяют, если в течение 2 лет нет эпилептических припадков и на ЭЭГ во время бодрствования и сна отсутствует пароксизмальная активность. У 5—10% больных после отмены препаратов возникают рецидивы. Если же пароксизмальная активность сохраняется, частота рецидивов достигает 50%.

к) Фебрильные припадки, как правило, не требуют профилактического противосудорожного лечения, кроме случаев, когда припадки возникают часто или угрожают жизни (эпилептический статус). Прием фенобарбитала продолжают в течение 1 года или до 3-летнего возраста, после чего вероятность фебрильных припадков снижается. Уровень фенобарбитала в крови должен составлять не менее 15 мкг/мл.

б. Характеристика отдельных препаратов.

1) Фенобарбитал

а) Медленное выведение позволяет принимать препарат 1 раз в сутки (обычно за час до сна).

б) Иногда фенобарбитал вызывает синдром нарушения внимания с гиперактивностью.

в) Взаимодействие с другими противосудорожными средствами: карбамазепин уменьшает, а вальпроевая кислота — увеличивает уровень фенобарбитала в крови.

г) Данные о том, что фенобарбитал снижает IQ, противоречивы и недостоверны.

2) Вальпроевая кислота

а) Из-за относительно быстрого выведения препарат принимают 2—4 раза в сутки.

б) Сообщают о более чем 50 случаях некроза печени на фоне приема вальпроевой кислоты. Риск этого побочного эффекта повышен у детей до 2 лет, при одновременном применении нескольких противосудорожных средств и, возможно, при исходном снижении уровня сывороточного карнитина. Возможно угнетение кроветворения.

в) До начала лечения проводят общий анализ крови, определяют активность аминотрансфераз, уровни аммиака в плазме и карнитина в сыворотке. Первое время эти исследования еженедельно повторяют.

г) Нередко вальпроевая кислота вызывает небольшое повышение уровня аммиака в крови. Настораживающий признак — непрерывный подъем уровня аммиака или сопутствующее увеличение активности печеночных ферментов.

д) У детей до 2 лет, при низком исходном уровне карнитина, а также при повышении концентрации аммиака в крови назначают левокарнитин, 50—100 мг/кг/сут (обычно 75 мг/кг/сут) в 2 приема. Левокарнитин предупреждает дефицит карнитина и поражение печени, сдерживает нарастание уровня аммиака в крови.

е) Взаимодействие с другими противосудорожными средствами

i) Увеличивает концентрацию фенобарбитала в крови на 10—25%.

ii) В 2 раза увеличивает уровень свободного фенитоина и в 2 раза уменьшает уровень общего фенитоина (уровень свободного фенитоина составляет примерно 10% уровня общего). Поэтому корректировать дозу фенитоина, как правило, не нужно. Терапевтический диапазон фенитоина при одновременном назначении вальпроевой кислоты — 5—10 мкг/мл. Мониторинг лечения более точен, если определяется уровень свободного фенитоина в крови (терапевтический диапазон — 1—2 мкг/мл).

iii) Одновременный прием клоназепама может спровоцировать эпилептический статус.

3) Карбамазепин

а) Из-за относительно быстрого выведения препарат принимают 2—3 раза в сутки.

б) Вероятность необратимого некроза печени и угнетения кроветворения очень мала (порядка 1:100 000). Чаще встречается обратимая дозозависимая или преходящая нейтропения.

в) Взаимодействие с другими противосудорожными средствами

i) Большинство других противосудорожных средств снижают уровень карбамазепина в крови.

ii) Эритромицин значительно повышает концентрацию карбамазепина, вплоть до токсического уровня, при котором появляются симптомы передозировки.

г) Предпочтительнее использовать препараты, защищенные торговой маркой.

4) Фенитоин

а) Препарат принимают 2 раза в сутки.

б) Новорожденным требуется более высокая доза фенитоина.

в) Предпочтительнее использовать препараты, защищенные торговой маркой.

Дж. Греф (ред.) "Педиатрия", Москва, «Практика», 1997

опубликовано 17/11/2010 14:53
обновлено 06/06/2011
— Пароксизмальные состояния

Эпилепсия у детей – хроническое церебральное расстройство, характеризующееся повторяющимися, стереотипными припадками, возникающими без явных провоцирующих факторов. Ведущими проявлениями эпилепсии у детей служат эпилептические припадки, которые могут протекать в виде тонико-клонических судорог, абсансов, миоклонических судорог с нарушением сознания или без его нарушения. Инструментальная и лабораторная диагностика эпилепсии у детей включает проведение ЭЭГ, рентгенографии черепа, КТ, МРТ и ПЭТ головного мозга, биохимического анализа крови и спинномозговой жидкости. Общие принципы лечения эпилепсии у детей предполагают соблюдение охранительного режима, терапию антиконвульсантами, психотерапию; при необходимости – нейрохирургическое лечение.

Общие сведения

Эпилепсия у детей – хроническая патология головного мозга, протекающая с периодически повторяющимися неспровоцированными судорогами или их вегетативными, психическими, сенсорными эквивалентами, обусловленными гиперсинхронной электрической активностью нейронов мозга. Согласно имеющейся в педиатрии статистике, эпилепсия встречается у 1-5% детей. У 75% взрослых, страдающих эпилепсией, дебют заболевания приходится на детский или подростковый возраст.

У детей, наряду с доброкачественными формами эпилепсии, встречаются злокачественные (прогрессирующие и резистентные к проводимой терапии) формы. Нередко эпилептические припадки у детей протекают атипично, стерто, а клиническая картина не всегда соответствует изменениям на электроэнцефалограмме. Изучением эпилепсии у детей занимается детская неврология и ее специализированный раздел – эпилептология.

Причины эпилепсии у детей

Фактором эпилептогенеза в детском возрасте выступает незрелость мозга, характеризующаяся преобладанием процессов возбуждения, необходимых для формирования функциональных межнейронных связей. Кроме этого, эпилептизации нейронов способствуют преморбидные органические поражения мозга (генетические или приобретенные), вызывающие повышенную судорожную готовность. В этиологии и патогенезе эпилепсии у детей немалую роль играют наследственная или приобретенная предрасположенность к заболеванию.

Развитие идиопатических форм эпилепсии у детей в большинстве случаев связано с генетически обусловленной нестабильностью мембран нейронов и нарушением нейромедиаторного баланса. Известно, что при наличии идиопатической эпилепсии у одного из родителей, риск развития эпилепсии у ребенка составляет около 10%. Эпилепсия у детей может быть ассоциирована с наследственными дефектами обмена веществ (фенилкетонурией, лейцинозом, гиперглицинемией, митохондриальными энцефаломиопатиями), хромосомными синдромами (болезнью Дауна), наследственными нейрокожными синдромами (нейрофиброматозом, туберозным склерозом) и др.

Чаще в структуре эпилепсии у детей встречаются симптоматические формы заболевания, развивающиеся вследствие пренатального или постнатального поражения головного мозга. Среди пренатальных факторов ведущую роль играют токсикозы беременности, гипоксия плода, внутриутробные инфекции, фетальный алкогольный синдром, внутричерепные родовые травмы, тяжелая желтуха новорожденных. Раннее органическое поражение мозга, приводящее к манифестации эпилепсии у детей, может быть связано с врожденными аномалиями мозга, перенесенными ребенком нейроинфекциями (менингитами, энцефалитами, арахноидитами), ЧМТ; осложнениями общих инфекционных заболеваний (гриппа, пневмонии, сепсиса и др.), поствакцинальными осложнениями и пр. У детей с ДЦП эпилепсия выявляется в 20-33% случаев.

Криптогенные формы эпилепсии у детей имеют предположительно симптоматическое происхождение, однако их достоверные причины так и остаются невыясненными даже при использовании современных методов нейровизуализации.

Классификация эпилепсии у детей

В зависимости от характера эпилептических припадков, выделяют:

1. Фокальную эпилепсию у детей, протекающую с фокальными (локальными, парциальными) приступами:

  • простыми (с двигательными, вегетативными, соматосенсорными, психическими компонентами)
  • сложными (с нарушением сознания)
  • с вторичной генерализацией (переходящими в генерализованные тонико-клонические приступы)

2. Генерализованную эпилепсию у детей, протекающую с первично-генерализованными приступами:

  • абсансами (типичными, атипичными)
  • клоническими припадками
  • тонико-клоническими припадками
  • миоклоническими припадками
  • атоническими припадками

3. Эпилепсию у детей, протекающую с неклассифицируемыми припадками (повторными, случайными, рефлекторными, эпилептический статус и пр.).

Локализационно-обусловленные и генерализованные формы эпилепсии у детей с учетом этиологии подразделяются на идиопатические, симптоматические и криптогенные. Среди идиопатических фокальных форм заболевания у детей чаще всего встречается доброкачественная роландическая эпилепсия, эпилепсия с затылочными пароксизмами, эпилепсия чтения; среди генерализованных идиопатических форм – доброкачественные судороги новорожденных, миоклоническая и абсансная эпилепсия детского и юношеского возраста и др.

Симптомы эпилепсии у детей

Клинические проявления эпилепсии у детей многообразны, зависят от формы заболевания и типов приступов. В этой связи остановимся лишь на некоторых эпилептических припадках, встречающихся в детском возрасте.

В продромальном периоде эпилептического припадка обычно отмечаются предвестники, включающие аффективные нарушения (раздражительность, головную боль, страх) и ауру (соматосенсорную, слуховую, зрительную, вкусовую, обонятельную, психическую).

При «большом» (генерализованном) припадке ребенок, страдающий эпилепсией, внезапно теряет сознание и падает со стоном или криком. Тоническая фаза приступа длится несколько секунд и сопровождается напряжением мускулатуры: запрокидыванием головы, сжиманием челюстей, апноэ, цианозом лица, расширением зрачков, сгибанием рук в локтях, вытяжением ног. Затем тоническая фаза сменяется клоническими судорогами, которые длятся 1-2 минуты. В клоническую фазу приступа отмечается шумное дыхание, выделение пены изо рта, нередко – прикусывание языка, непроизвольное мочеиспускание и дефекация. После стихания судорог дети обычно не реагируют на окружающие раздражители, засыпают и приходят в себя в состоянии амнезии.

«Малые» припадки (абсансы) у детей, страдающих эпилепсией, характеризуются кратковременным (на 4-20 секунд) выключением сознания: замиранием взгляда, остановкой движений и речи с последующим продолжением прерванной деятельности и амнезией. При сложных абсансах могут иметь место моторные феномены (миоклонические подергивания, закатывание глазных яблок, сокращения мышц лица), вазомоторные нарушения (покраснение или побледнение лица, саливация, потливость), двигательные автоматизмы. Приступы абсансов повторяются ежедневно и с большой частотой.

Простые фокальные припадки при эпилепсии у детей могут сопровождаться подергиваниями отдельных мышечных групп; необычными ощущениями (слуховыми, зрительными, вкусовыми, соматосенсорными); приступами головных и абдоминальных болей, тошнотой, тахикардией, потливостью, повышением температуры; психическими нарушениями.

Длительное течение эпилепсии приводит к изменению нервно-психического статуса детей: у многих из них наблюдается синдром гиперактивности и дефицита внимания, трудности в обучении, нарушения поведения. Некоторые формы эпилепсии у детей протекают со снижением интеллекта.

Диагностика эпилепсии у детей

Современный подход к диагностике эпилепсии у детей основывается на тщательном изучении анамнеза, оценке неврологического статуса, проведении инструментальных и лабораторные исследований. Детскому неврологу или эпилептологу необходимо знать частоту, продолжительность, время возникновения приступов, наличие и характер ауры, особенности течения припадка, постприступного и межприступного периодов. Особое внимание обращается на наличие перинатальной патологии, раннего органического поражения мозга у детей, эпилепсии у родственников.

С целью определения участка повышенной возбудимости в головном мозге и формы эпилепсии проводится электроэнцефалография. Типичным для эпилепсии у детей служит наличие ЭЭГ-знаков: пиков, острых волн, комплексов «пик-волна», пароксизмальных ритмов. Поскольку эпилептические феномены не всегда обнаруживаются в покое, нередко возникает необходимость записи ЭЭГ с функциональными пробами (световой стимуляцией, гипервентиляцией, депривацией сна, фармакологическими пробами и т. д.) ночного ЭЭГ-мониторинга или длительного ЭЭГ-видеомониторинга, увеличивающих вероятность выявления патологических изменений.

Для определения морфологического субстрата эпилепсии у детей проводится рентгенография черепа, КТ, МРТ, ПЭТ головного мозга; консультация детского окулиста, офтальмоскопия. С целью исключения пароксизмов кардиогенного происхождения выполняется электрокардиография и суточное мониторирование ЭКГ ребенку. Для выяснения этиологического характера эпилепсии у детей может потребоваться исследование биохимических и иммунологических маркеров крови, проведение люмбальной пункции с исследованием цереброспинальной жидкости, определение хромосомного кариотипа.

Эпилепсию необходимо дифференцировать с судорожным синдромом у детей, спазмофилией, фебрильными судорогами и другими эпилептиформными приступами.

Лечение эпилепсии у детей

При организации режима ребенка, больного эпилепсией, следует избегать перегрузок, волнений, в отдельных случаях – длительной инсоляции, просмотра телевизора или работы за компьютером.

Детям, страдающим эпилепсией, необходима длительная (иногда пожизненная) терапия индивидуально подобранными противосудорожными препаратами. Антиконвульсанты назначаются в режиме монотерапии с постепенным наращиванием дозы до достижения контроля над приступами. Традиционно для лечения эпилепсии у детей используются различные производные вальпроевой кислоты, карбамазепин, фенобарбитал, бензодиазепины (диазепам), а также антиконвульсанты нового поколения (ламотриджин, топирамат, окскарбазепин, леветирацетам и др.). При неэффективности монотерапии по назначению врача подбирается дополнительный противоэпилептический препарат.

Из немедикаментозных методов лечения эпилепсии у детей может применяться психотерапия, БОС-терапия. Положительно зарекомендовали себя при эпилепсии у детей, резистентной к противосудорожным препаратам, такие альтернативные методы, как гормональная терапия (АКТГ), кетогенная диета, иммунотерапия.

Нейрохирургические методы лечения эпилепсии у детей пока не нашли широкого применения. Тем не менее, имеются сведения об успешном хирургическом лечении резистентных к терапии форм эпилепсии у детей посредством гемисферэктомии, передней темпоральной лобэктомии, экстратемпоральной неокортикальной резекции, ограниченной темпоральной резекции, стимуляции блуждающего нерва с помощью имплантируемых устройств. Отбор пациентов для оперативного лечения проводится коллегиально с участием нейрохирургов, детских неврологов, психологов с тщательной оценкой возможных рисков и предполагаемой эффективности вмешательства.

Родители детей, страдающих эпилепсией, должны уметь оказать ребенку неотложную помощь при эпилептическом припадке. При возникновении предвестников приступа следует уложить ребенка на спину, освободив от тесной одежды и обеспечив свободный доступ воздуха. Во избежание западания языка и аспирации слюны голову ребенка необходимо повернуть набок. С целью купирования длительных судорог возможно ректальное введение диазепама (в виде суппозиториев, раствора).

Прогноз и профилактика эпилепсии у детей

Успехи современной фармакотерапии эпилепсии позволяют добиться полного контроля над приступами у большинства детей. При регулярном приеме противоэпилептических препаратов дети и подростки с эпилепсией могут вести обычный образ жизни. При достижении полной ремиссии (отсутствии приступов и нормализации ЭЭГ) через 3-4 года врач может постепенно полностью отменить прием антиэпилептических препаратов. После отмены у 60% пациентов приступы в дальнейшем не возобновляются.

Менее благоприятный прогноз имеет эпилепсия у детей, характеризующаяся ранним дебютом приступов, эпилептическими статусами, снижением интеллекта, отсутствием эффекта от приема базовых лекарственных препаратов.

Профилактика эпилепсии у детей должна начинаться еще во время планирования беременности и продолжаться после рождения ребенка. В случае развития заболевания необходимо раннее начало лечения, соблюдении схемы терапии и рекомендованного образа жизни, наблюдение ребенка у эпилептолога. Педагоги, работающие с детьми, страдающими эпилепсией, должны быть информированы о заболевании ребенка и о мерах оказания первой помощи при эпилептических приступах.

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Adblock detector