Острая сердечная недостаточность

Сердечной недостаточностью называют патологическое состояние, при котором сердце не может качать кровь в количестве, удовлетворяющем потребности организма. Выделяют хроническую сердечную (ХСН), подразумевающую медленный процесс угасания насосной функции сердца, длящийся в течение нескольких лет. И выделяют острую недостаточность (ОСН), при которой сердечный выброс снижается внезапно, из-за чего появляется прямая угроза жизни, требующая оказания неотложной помощи.

ОСН – это важная проблема общественного здравоохранения, на долю которой приходится большинство незапланированных госпитализаций пациентов в возрасте 65 лет и старше. Несмотря на значительные успехи в лечении ХСН, которых смогли добиться за последние 10 лет, благодаря существенному увеличению продолжительность жизни, ОСН остаётся главной причиной смерти у пожилых людей. Процент повторных госпитализаций и процент смертности в течение 1 года после купированного приступа ОСН составляет 10-30%.

Несмотря на то, что до сих пор отсутствуют доказательства положительного влияния подобного лечения в долгосрочной перспективе, основными способами устранения ОСН являются неинвазивная вентиляция в случае отека легких, а также внутривенное введение диуретиков и/или сосудорасширяющих препаратов. Подобные манипуляции обусловлены необходимостью нормализации гемодинамического статуса больного, а также некоторыми патофизиологическими особенностями, которые будут рассмотрены далее.

Патофизиология

Необходимо понимать, что ОСН не является специфическим заболеванием, а является клиническим проявлением многих сердечных аномалий, имеющих различный патогенез и этиологию.

Сократительная способность сердца может падать по многим причинам. Как правило, это вызвано истончением миокарда, нарушением передачи электрических импульсов или снижением податливости стенок камер сердца.

Подобное можно наблюдать при следующих состояниях:

  • Поражение значительной части миокарда при инфаркте – является основной причиной, ведущей к ОСН.
  • Резкая перегрузка сердечных камер, вызванная чрезмерным давлением или объёмом. Перегрузка давлением обусловлена появлением сопротивления на путях выхода из сердца (АГ, стеноз клапанов), а перегрузка объёмом – появлением большого количества жидкости, которое сердце не способно качать (недостаточность клапанов, гиперволемия, врожденные пороки сердца).
  • Злокачественные аритмии, ведущие к изнурению миокарда, снижению сердечного выброса и нарушению гемодинамики.

Перегрузка давлением по большому кругу встречается при гипертоническом кризе у больных, имеющих выраженную патологию миокарда. Если перегрузка по малому кругу, то это, как правило, массивная тромбоэмболия крупных ветвей легочной артерии.

Классификация

Состояние сердечной системы у пациентов, перенесших ОСН, может сильно отличаться друг от друга. Например, есть больные с выраженной систолической дисфункцией и низким сердечным выбросом, а есть такие, у кого тяжелая гипертензия сочетается с нормальной функцией левого желудочка. Из-за неоднородной популяции больных возникают трудности при составлении классификации ОСН, даже несмотря на характерный набор клинических признаков и симптомов.

По этой причине общепринятой считается классификация согласно гемодинамическому типу.

Застойный тип:

  • Острая правожелудочковая недостаточность. Тип обусловлен застойными явлениями по большому кругу кровообращения. В большинстве случаев он связан с развитием тромбоэмболии легочной артерии.
  • Острая левожелудочковая недостаточность. Застой в малом кругу кровообращения. Условно говоря, есть две степени выраженности данного состояния – сердечная астма и отек легких. Первый случай клинически проявляется внезапно появившейся одышкой, плавно перетекающей в удушье. Отек легких – это выход жидкой части крови в альвеолярное пространство, сопровождаемый крупнопузырчатыми хрипами, удушьем, снижением парциального давления кислорода в крови.

Гипокинетический тип:

  • Злокачественная аритмия. Нарушение ритма такого типа, при котором возникает несогласованное сокращение миокарда, ведущее к снижению сердечного выброса, перегрузки отделов сердца и застою крови по малому и большому кругу.
  • Острое гемодинамическое нарушение, вызванное разрывом межжелудочковой перегородки, развитием недостаточности сердечных клапанов.
  • Истинный кардиогенный шок – возникает при массивном поражении миокарда от 40 до 50% от общего объема. Статистически чаще всего встречается у лиц пожилого возраста, страдающих длительное время от гипертонической болезни и сахарного диабета.

Обострение хронической сердечной недостаточности. Внезапная декомпенсация, развивающаяся на фоне резкого повышения нагрузки на сердце, связанная с чрезмерной физической активностью, эмоциональным перенапряжением.

Самой тяжелой формой ОСН является кардиогенный шок. Это патологическое состояние, сравнительно с другими формами ОСН, встречается довольно редко (около 10%), но при этом характеризуется высоким уровнем внутрибольничной смертности (40-50%).

Симптомы

Клинические проявления ОСН не сильно отличаются от симптомов ХСН, однако, в первом случае они более выражены и носят угрожающий для жизни характер. Признаки ОСН во многом зависят от пораженного отдела сердца. Например, левосторонний застой клинически проявляется одышкой, ортопноэ, пароксизмальной ночной одышкой, кашлем, тахипноэ, патологическими шумами в легких (хрипы, крепитация, свистящее дыхание) и гипоксией.

Правосторонний застой приводит к увеличению массы тела, двухстороннему периферическому отеку, олигоурии, боли в животе, тошноте, рвоте пульсации яремной вены, положительному гепато-яремному рефлюксу, асциту, гепатомегалии, желтухе. Увеличение массы тела связано с застойными явлениями, накоплением жидкости и недостаточным образованием мочи. Набор веса происходит быстро, примерно 1,5-2 кг в течение суток. Также больные жалуются на чувство тошноты и потерю аппетита.

Недостаточная перфузия тканей и органов включает в себя следующие симптомы: гипотензия, тахикардия, слабый пульс, психическое замешательство, беспокойство, усталость, холодные потливые конечности, стенокардия, вызванная недостаточным кровенаполнением коронарных сосудов. Симптомы и признаки гипоперфузии указывают на тяжелое состояние больного, требующее неотложной медицинской помощи.

Диагностика

Поскольку ОСН относится к угрожающим для жизни состояниям, установка диагноза и начало лечения должны происходить как можно раньше. Оптимальным являются цифры 30-60 минут от момента госпитализации.

Застойные явления – это типичный признак ОСН, поэтому при анализе анамнеза заболевания и при физикальном обследовании необходимо обращать внимание на имеющуюся перегруженность по малому или большому кругу.

Аускультативно это будет выражаться в виде крупнопузырчатых хрипов, преимущественно в нижних отделах легких. При этом нужно понимать, что отсутствие хрипов и нормальная рентгенограмма грудной клетки не исключает наличия застоя по малому кругу. Согласно статистическим данным 40-50% пациентов с повышенным давлением в легочной артерии могут иметь нормальную рентгенограмму.

Кроме того, во время аускультации можно услышать наличие дополнительных тонов и сердечные шумы при патологии клапанов сердца. При выраженном атеросклерозе отмечается слабость второго тона сердца, а также шум на сонной артерии.

С развитием лабораторной диагностики, медицина узнала об особых биомаркерах, указывающих на нарушение работы сердца.

Натрийуретический пептид (НП) – это особый гормон, выделяемый предсердиями. НП используется в качестве биомаркера при различных сердечно-сосудистых заболеваниях (инсульт, инфаркт, сердечная недостаточность). Повышение уровня НП не подтверждает автоматически диагноз ОСН. Увеличение концентрации НП в крови может быть связано как сердечными, так и несердечными причинами. Среди них выделяются:

  • Фибрилляция предсердий;
  • Пожилой возраст;
  • Почечная недостаточность.

Из-за этого диагностические данные часто интерпретируются неправильно и больному ошибочно выставляется ОСН. С другой стороны, непропорционально низкий уровень НП может встречаться у людей, страдающих от ожирения. НП нужно измерять у всех пациентов с подозрением на ОСН при госпитализации в отделение неотложной помощи или в специализированное отделение интенсивной терапии.

Измерение уровня сердечных тропонинов может быть полезным для исключения ишемии миокарда в качестве основного фактора, вызвавшего ОСН. Однако, при измерении с помощью высокочувствительных методов, тропонин часто бывает повышен у пациентов ОСН без явной ишемии миокарда. Связано это с тем, что ОСН характеризуется ускоренным некрозом и ремоделированием миокарда. Измерение уровня тропонина можно также использовать при составлении прогноза жизни больного.

Электрокардиография может быть полезной при выявлении потенциальных состояний, вызвавших ОСН (аритмия, ишемия) и для исключения острого коронарного синдрома с подъёмом ST, требующего дальнейшей реваскуляризации. Для больных, страдающих от артериальной гипертензии характерны ЭКГ-признаки перегрузки левых отделов сердца и гипертрофии левого желудочка. ЭКГ часто бывает нормальной у пациентов с ОСН, поэтому при диагностике необходимо ориентироваться и на другие методы исследования.

Всем пациентам с кардиогенным шоком или с подозрением на опасные для жизни структурные или функциональные нарушения (острая клапанная регургитация, диссекция аорты) должна быть назначена эхокардиография. Ранняя ЭхоКГ рекомендована всем пациентам со впервые возникшей сердечной недостаточностью. Оптимальное время 24-48 часов с момента госпитализации.

Ультразвуковое исследование и рентгенография грудной клетки могут быть полезны для обнаружения интерстициального отека легких. Также рентгенография необходима при дифференциальной диагностике одышки, для исключения пневмоторакса или пневмонии. Оба диагностических метода дают информацию о наличии отека легких и позволяют определить выпот в грудной клетке. УЗИ брюшной полости полезно для измерения диаметра нижней полой вены и для исключения наличия асцита.

Благодаря анализу газового состава крови можно оценить степень насыщенности кислородом и определить кислотно-щелочной состав. На этапе неотложной помощи данную процедуру можно заменить пульсоксиметрией.

Лечение

Согласно имеющимся знаниям о патофизиологии ОСН, первоначальный этап лечения должен включать противоотечную терапию (вазодилататоры и/или диуретики) и специфическую терапию, направленную на устранение основных причин ОСН (реваскуляризация, антиаритмическое лечение). Раннее назначение таблетированных препаратов (бета-блокаторы, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, блокаторы рецепторов ангиотензина, блокаторы минералокортикоидных рецепторов), рекомендуется всем пациентам с ОСН.

При ОСН основная задача заключается в восстановлении доставки кислорода и адекватной перфузии органов. Это подразумевает обеспечение проходимости дыхательных путей, а также нормализацию работы респираторной и сердечно-сосудистой системы. На этапе неотложной помощи первым делом необходимо обеспечить пациенту сидячее положение для улучшения отхождения пены. Затем рекомендовано ингаляция кислородом, для коррекции гипоксемии, введение морфина, диуретиков, добавление ингибиторов ИАПФ, нитратов и применение дигоксина если ОСН была вызвана тахиформой мерцательной аритмии.

Неинвазивная вентиляция с положительным давлением в дыхательных путях лучше всего проводится с помощью лицевой маски. Тяжелая респираторная недостаточность требует проведения эндотрахеальной интубации и механической вентиляции.

Фармакологические препараты:

  • Вазодилататоры. Нитраты, такие как нитроглицерин часто используются как часть первоначальной терапии ОСН. Не рекомендуется назначение нитратов при правожелудочковой недостаточности, в связи с резким уменьшением преднагрузки и сердечного выброса, ведущих к тяжелой системной гипотензии.
  • Диуретики. ОСН часто связана с перегрузкой объёмом, поэтому лицам, страдающим от застойных явлений рекомендовано назначение петлевых диуретиков. Если у пациента нет признаков гипотензии, то рекомендовано сочетанное применение нитратов и петлевых диуретиков. Целесообразность введения мочегонных препаратов должна определяться не объёмом циркулирующей жидкости, а причинами, вызвавшими ОСН. Например, даже если у больного отсутствуют проблемы с диурезом, то при кардиогенном шоке уменьшение объёма циркулирующей жидкости может значительно улучшить прогноз для пациента.
  • Эффективность и безопасность ингибиторов АПФ и блокаторов рецепторов ангиотензина на этапе реанимации не были достаточно изучены, но принято считать, что их применение представляет потенциальную опасность для больного. Перед тем как назначить больному, препарат из этого класса, его общее состояние должно быть стабилизировано. Пациенты с плохой перфузией почек (стеноз сосудов) представляют особую группу риска и применение ИАПФ у них должно проходить под строгим контролем.
  • Применение бета-блокаторов не рекомендуется пациентам в состоянии выраженной гипотонии. Тем не менее, при адекватных цифрах артериального давления назначение бета-блокаторов может улучшать прогноз.
  • Использование морфина и его аналогов является общепринятой практикой при лечении ОСН. Введение опиоидов способствует расширению вен и мелких артерий, снижению пост- и преднагрузки, урежению сердечного ритма, уменьшению потребности миокарда в кислороде. Также тормозящее влияние морфина на нервную систему является очень полезным при оказании неотложной помощи пациентам, находящимся в состоянии психоэмоционального возбуждения.
  • Антикоагулянтная терапия показана при ОСН, вызванной нарушением проходимости коронарных сосудов, а также при фибрилляции предсердий.

Даже если симптомы ОСН на данный момент отсутствуют, нужно понимать, что применение вышеописанных препаратов предупреждает их появление и предотвращает резкое ухудшение состояния больного.

Хирургическое лечение

Не редкость, когда при ОСН требуется консультация кардиохирурга. Сердечная недостаточность, вызванная острой аортальной регургитацией – это чрезвычайное состояние, связанное с внезапным нарушением работы аортального клапана. Данное состояние характеризуется высокой смертностью и требует неотложных оперативных мер, состоящих в замене клапана.

Также ОСН может развиться при разрыве желудочковой аневризмы. Желудочковая аневризма, это выпячивание в стенке камеры сердца, как правило, образующееся после трансмурального инфаркта. Если аневризма разрывается на свободной стенке, то это вызывает тампонаду сердца.

Если ОСН вызвана острым коронарным синдромом, то такому больному показано эндоваскулярное хирургическое вмешательство. Суть методики сводится во введении специального катетера через лучевую или бедренную артерию. Затем катетер начинают постепенно продвигать по направлению к сердцу, пока его не заведут в систему коронарных артерий. После этого, по катетеру вводится контрастный раствор, с помощью которого, на рентгеноскопическом аппарате визуализируется участок обтурации. Затем к месту сужения подводится баллонный катетер, на котором находится специальный стент. При раздувании баллона, стент расширяется, благодаря чему восстанавливается проходимость в системе коронарных артерий.

 

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *