Лечению сердечной недостаточности при сниженной фракции выброса (HFrEF).

Рекомендации ACC включают новые варианты лечения HFrEF

28 декабря 2018

Александр Отто (Alexander Otto)

(Из Журнала Американского Колледжа Кардиологии)

Возможно, что при мониторинге натрийуретического пептида NT-proBNP следует пропускать его измерения у пациентов с сердечной недостаточностью, принимающих Энтресто (сакубитрил + валсартан). Такое предположение высказано в новом документе, отражающем мнение экспертов из Американского Колледжа Кардиологии (ACC) по лечению сердечной недостаточности при сниженной фракции выброса (HFrEF).

«Хотя рост концентрации натрийуретического пептида коррелируется с неблагоприятными исходами, эта связь может быть искажена при использовании сакубитрила/валсартана. Из-за ингибитора неприлизина концентрация BNP у пациентов, принимающих сакубитрил/валсартан, увеличивается и, как правило, не возвращается к базовому уровню, несмотря на продолжительное лечение. С другой стороны, концентрация NT-proBNP обычно снижается, так как NT-proBNP не является основой для неприлизина», — объясняют авторы документа. Документ выпущен под руководством председателя комитета публикаций методов лечения сердечной недостаточности, Клайда Янси (Clyde W. Yancy), доктора медицины, руководителя отделения кардиологии в Северо-западном университете в Чикаго. (J Am Coll Cardiol. 2017 Dec 22. doi: 10.1016/j.jacc.2017.11.025).

д-р Клад Янси

Это лишь один совет из целого из набора советов, изложенных в документе “2017 ACC Expert Consensus Decision Pathway for Optimization of Heart Failure Treatment: Answers to 10 Pivotal Issues About Heart Failure With Reduced Ejection Fraction” («Согласованные экспертами АСС пути оптимизации лечения сердечной недостаточности: ответы на 10 основных вопросов, связанных с сердечной недостаточностью при сниженной фракции выброса — 2017 г»). Документ является дополнением к руководству 2017 г по сердечной недостаточности (HF), опубликованному совместно АСС, Американской ассоциацией Кардиологов, и Американским обществом сердечной недостаточности (J Am Coll Cardiol. 2017 Aug 8;70(6):776-803. doi: 10.1016/j.jacc.2017.04.025).

Лечение сердечной недостаточности при сниженной фракции выброса (HFrEF) может показаться непреодолимой задачей, при решении которой упускается множество возможностей по улучшению потенциальных результатов для пациента. Но приведенные в документе согласованные рекомендации экспертов могут направить лечение по пути реализации наилучших вероятных исходов для пациентов», — пишут авторы документа.

В документе приводятся 10 вопросов и детальные ответы на них, относящиеся к терапевтическим решениям, приверженностям, препятствиям в лечении, стоимости лекарств, особым группам населения, и паллиативному уходу. Документ содержит множество таблиц и рисунков, описывающих алгоритмы лечения, дозировку лекарств и другие вопросы.

В нем приводится значительное количество советов по поводу использования при HFrEF двух новых лекарственных средств: сакубитрил/валсартан (Энтресто) и ивабрадин (Корланор). Сакубитрил/валсартан — ингибитор рецептора ангиотензина и ингибитор неприлизина (ANRI) — представляет собой агент перехода для пациентов, сохраняющих симптомы HFrEF, но обладающих переносимостью ингибиторов ACEI, или блокаторов рецепторов ангиотензина II класса (ARB). Было показано, что переход к сакубитрилу/валсартану способен снизить риск госпитализации и смертности.

Чтобы избежать ангионевротического отёка, рекомендуется назначать переход к ANRI не ранее 36-часов после приема ACEI периода, Для перехода от ARB такого периода ожидания не требуется.

Доза сакубитрила/валсартана может увеличиваться каждые 2-4 недели, чтобы дать время для привыкания к сосудорасширяющему действию средства. В одном из исследований для достижения максимальных целевых дозировок использовалось постепенное титрование в течение 6 недель. И для ACEI, и для ARB титрование может потребовать циклов снижения дозировки мочегонных средств, с тщательным контролем концентрации калия.

«Комитет отдает себе отчет в том, что клинические врачи могут иногда решить применять ANRI к пациентам, ранее не проходившим лечения с использованием ACEI или ARB. Чтобы прояснить этот вопрос, следует заметить, что такой подход не подкреплен убедительными данными», но его «возможно, следует рассмотреть», при условии полной информированности пациентов о возможных рисках, включая ангионевротический отёк и гипотонию, пишет комитет.

Рекомендации.

Ивабрадин подходит для пациентов, у которых частота сердцебиения в спокойном состоянии даже при приеме бета-блокаторов превышает 70 ударов в минуту. «Важно подчеркнуть, что ивабрадин можно назначать только пациентам с синусовым ритмом сердца, но не для пациентов с мерцательной аритмией, 100% артериальной кардиостимуляцией или находящихся в нестабильном состоянии. С точки зрения безопасности, у пациентов, принимающих ивабрадин, отмечается брадикардия и развивается мерцательная аритмия, а также преходящее затуманивание зрения», — говорится в документе.

По вопросу применения беспроводного имплантируемого монитора давления легочной артерии (это еще один новый подход к лечению HFrEF) авторы отмечают, что по сравнению со стандартными методами, этот подход снижает госпитализацию и приводит к более частому назначению мочегонных средств, позволяя предположить наличие преимуществ «для тщательно отобранных пациентов с повторяющейся гиперемией… Влияние этого подхода на смертность неизвестно».

«По ряду причин», идралазин и динитрат изосорбида «часто не прописывается пациентам, для которых они благоприятны. Однако, учитывая преимущества этой комбинации (43% относительного снижения смертности и 33% относительного снижения числа госпитализаций при сердечной недостаточности), пациенты афроамериканского происхождения должны получать эти лекарства по достижению целевой или максимально переносимой дозировки бета-блокаторов и ACEI/ARB/ARNI. Особенно важно это для тех пациентов, у которых проявляются симптомы класса III или IV (Ассоциация кардиологов Нью-Йорка)», — заявляют члены комитета.

Рассматривая приверженность лечения, группа отмечает, что «денежное стимулирования или другие поощрения за приверженность медицинским средствам могут снизить затраты при использовании таких высокоэффективных и недорогих лекарств, как бета-блокаторы»

Работа проводилась при поддержке ACC при отсутствии отраслевого финансирования. Д-р Янси не приводит пояснительной информации.

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Добавить комментарий

;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!: