Рубрика «Заболевания сосудов»

Проводимые многие десятилетия исследования по данным наблюдений показали наличие тесной, непосредственной связи между дислипидемией и рисками ишемической болезни сердца [1-3]. Данные, собранные за последние 2-3 десятилетия в результате испытаний различных методов вмешательства, также продемонстрировали, что изменение уровня холестерина, особенно за счет применения статинов (использование ингибитора 3-гидрокси-3-метилглутарил кофермента А редуктазы [HMG-CoA]), и вызванное в результате снижение уровня липопротеинов низкой плотности (LDL-C), связано с положительным влиянием на снижение случаев ишемической болезни сердца (CHD), особенно среди пациентов с высоким риском CHD, или среди тех, которые уже имели CHD [4-26].

В то время как лечение с помощью фибратов, ниацина, или эзетимиба также может оказать благоприятное влияние на липидный профиль, испытания этих медикаментозных средств не дали таких же надежных результатов в снижении риска CHD. Поэтому руководства по снижению холестерина упоминают в качестве основной цели именно LDL-C, а терапию с применением статинов выделяют в качестве основного средства достижения целевых уровней LDL-C.

В 1988 г была развернута первая Национальная образовательная программа по холестерину (NCEP), направленная на установление целевых уровней холестерина на основе оценок риска [27]. (Эти руководства были составлены комитетом экспертов и в последующих публикациях упоминались, как Панель лечения взрослых (ATP), а после пересмотра они получили название ATP II and ATP III.) Руководства NCEP основывались на фактах, использовали оценки риска CHD для рекомендованных целевых уровней LDL-C, и были относительно просты и понятны для поставщиков медицинских услуг, пациентов и плательщиков.

За последние два десятилетия положения программы NCEP несколько раз пересматривались в связи с изменениями целевых липидных уровней, основанных на информации, полученной из клинических испытаний и исследований по данным наблюдений [28-33]. Данные рекомендации поддерживаются и другим организациями, включая Американскую ассоциацию кардиологов (AHA), Американский колледж кардиологии (ACC), Американскую ассоциацию диабета (ADA), Американскую ассоциацию клинических эндокринологов (AACE) и Американский колледж терапевтов (ACP) [34-39].

В настоящей работе освещается история руководств, показано, как новая информация привела к изменению целей, и описан действующий сегодня подход к оценке риска CHD. Также приводится сводка подходов к снижению уровня холестерина.

История

Клинические исследования липидов в связи с первичной профилактикой ишемической болезни сердца [20-21] явились первыми крупномасштабными рандомизированными клиническими испытаниями с использованием плацебо и двойного слепого метода. В них оценивалось влияние снижения уровня LDL-C у мужчин с высоким риском в возрасте 30-59 лет. В качестве стандартного уровня LDL-C был принят диапазон от 175 до 190 мг/дл. Величины LDL-C у лиц, принимавших снижающие холестерин средства, приближались к величине 130 мг/дл. Эти испытания стали основой для первого набора рекомендаций NCEP, опубликованных в 1988 году. Рекомендации предлагали, чтобы пациенты, как имеющие CHD, так и не имеющие ее, и подверженные двум или более фактором риска развития CHD, в качестве целевого значения использовали уровень LDL-C, не превышающий 130 мг/дл. Для пациентов с меньшим количеством факторов риска, устанавливались соответственно более высокие целевые уровни LDL-C.

Второй набор рекомендаций NCEP, опубликованный в 1993 году, понизил целевой уровень LDL-C до 100 мг/дл у пациентов, имеющих CHD [31]. В последующие годы были проведены нацеленные на конечный результат клинические испытания уровней LDL-C, как для первичной профилактики высокого риска (у лиц, не имеющих CHD), так и для вторичной профилактики (для пациентов, которым уже был поставлен диагноз CHD).

В 2001 году, в рамках NCEP был выпушен третий набор руководств, названный ATP III [32]. В нем, на основе рандомизированных контролируемых клинических испытаний были представлены рекомендации по управлению высокими уровнями холестерина. После выхода ATP III были опубликованы результаты нескольких дополнительных клинических испытаний применения статинов для снижения уровня холестерина. В результате, в 2004 и 2006 годах было предложено изменить пороговые и целевые уровни холестерина [30].

В отличие от ATP I и II, ATP III в дополнение к действиям по вторичной профилактике, уделяет большое значение профилактике CHD у пациентов с несколькими факторами риска. Алгоритм, предлагаемый ATP III, разделяет пациентов на три категории риска на базе клинических характеристик и 10-летней оценки факторов риска во Фрамингемском исследовании:

  1. Установленные риски CHD и эквиваленты риска CHD: высокий уровень риска (10-летний риск выше 20%)
  2. Множественные факторы риска (не менее двух): умеренно высокий риск (10-летний риск от 10% до 20%); умеренный риск (10-летний риск ниже 10%).
  3. Не более одного фактора риска: низкий риск (10-летний риск менее 10%).

Публикация ATP III значительно расширила категорию высокого уровня риска, определив «эквиваленты риска» CHD, включающие в себя не коронарные атеросклеротические заболевания. К таким заболеваниям относятся болезни периферийных сосудов и сонных артерий, аневризма брюшной аорты, сахарный диабет, и множественные факторы риска CHD, приводящие к превышающей 20% оценке 10-летнего риска сердечнососудистых проблем. К основным факторам риска ATP III относит следующие:

  • возраст (мужчины, 45 лет; женщины, 55 лет)
  • курение
  • гипертония (кровяное давление 140/90 мм р.с. или пациент принимает гипотензивные средства)
  • низкий уровень холестерина с липопротеином высокой плотности (HDL) (у мужчин < 40 мг/дл, у женщин < 50 мг/дл; уровень холестерина HDL более 60 мг/дл является отрицательным фактором риска)
  • семейный анамнез ранних случаев CHD (ближайший родственник мужского пола моложе 55 лет, или ближайший родственник женского пола моложе 65 лет).

Согласно ATP III, целевой уровень LDL-C для пациентов с высоким риском не должен превышать 100 мг/дл. Для всех пациентов в категории высокого риска, у которых уровень LDL-C >100 мг/дл, должна быть инициирована терапевтическая диета, снижающая уровень LDL-C. Кроме того, пациенты с LDL-C >130 мг/дл, должны начать принимать лекарства для снижения LDL-C. Однако для уровня LDL-C в диапазоне от 100 до 129 мг/дл руководства ATP III не требуют обязательной лекарственной терапии; вместо этого в качестве возможных вариантов действий называются интенсифицированная терапевтическая диета, лекарства, снижающие LDL-C, или лекарственная терапия для повышенных уровней триглицерида или низких уровней HDL-C. К моменту публикации ATP III не существовало достаточно данных, позволяющих представить рекомендации более интенсивной лекарственной терапии для этого промежуточного диапазона уровня LDL-C.

Эти рекомендации были модифицированы в обновлении ATP III от 2004 года, где для пациентов с высоким риском предлагался уровень LDL-C < 100 мг/дл, а для пациентов с очень высоким риском – уровень, не превышающий 70 мг/дл (Таблица 1). Эти обновления также рекомендуют начинать терапевтическую диету и прием любых лекарств, понижающих уровень LDL-C для всех пациентов, у которых уровень LDL-C выше целевого. Снижение уровня LDL-C следует планировать на 30% — 40%. Основанием для этих изменений послужили результаты ряда рандомизированных клинических испытаний, которые были опубликованы после выхода рекомендаций ATP III.

Таблица 1. Сводка обновлений ATP III, 2004 год.

Категория риска Целевой уровень LDL-C Начало TLC Решение о лекарственной терапии
Высокий риск CHD или риск эквивалента CHD(10-летний риск > 20%) <100 мг/длОптимальная цель < 70 мг/дл ≥100 мг/дл ≥100 мг/дл
Умеренно высокий риск ≥2 фактора риска (10-летний риск 10-20 %) <130 мг/дл ≥130 мг/дл ≥130 мг/дл
Умеренный риск≥2 фактора риска (10-летний риск < 10%) <130 мг/дл ≥130 мг/дл ≥160 мг/дл
Низкий рискне более 1 фактора риска <160 мг/дл ≥160 мг/дл ≥190 мг/дл

Адаптировано с разрешения Elsevier (Grundy SM, et al. Implications of recent clinical trials for the National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III Guidelines. J Am Coll Cardiol. 2004;44:720-732). Copyright ©2004 Американский колледж кардиологического фонда и Американская ассоциация кардиологов.

ATP — панель лечения взрослых

CHD — ишемическая болезнь сердца

LDL-C — холестерин с липопротеинами низкой плотности

TLC — Терапевтическое изменение стиля жизни

К указанным выше испытаниям относится Исследование профилактики сердца (HPS), в котором оценивалось воздействие приема 40 мг симвастатина в день по сравнению с приемом плацебо на группе из 20 536 пациентов в возрасте от 40 до 80 лет, имеющих высокий риск CHD [4/7]. Участниками исследования были пациенты с ишемической болезнью сердца, и другими окклюзивными заболеваниями артерий, или имеющие диабет (аналогично определению эквивалентного риска CHD в ATP III), и за которым велось наблюдение в течение 5 лет. В целом, пациенты, получавшие симвастатин, по сравнению с пациентами, принимавшими плацебо, демонстрировали снижение на 24% основных неблагоприятных моментов, связанных с сердечнососудистой системой. Снижение риска в такой же пропорции наблюдалось даже у пациентов, имеющих уровень LDL-C <100 мг/дл

Исследование Оценка правастатина или аторвастатина и инфекционного тромболиза при инфаркте миокарда 22 (PROVE IT-TIMI 22) предназначалось для проверки неполноценного или менее агрессивного режима снижения уровня холестерина [40]. В конечном итоге было показано, что интенсивное снижение уровня LDL-C при приеме аторвастатина по 80 мг в день снижает сердечнососудистые риски больше, чем традиционная терапия с 40 мг правастатина в группе пациентов с высоким риском, госпитализированных с синдромами острой дистрофии миокарда. Достигнутый уровень LDL-C составлял 96 мг/дл при приеме правастатина, и 62 мг/дл при приеме аторвастатина. Данное исследование продемонстрировало снижение на 16% общих сердечнососудистых проблем в группе аторвастатина по сравнению с группой правастатина (P <0.005).

К другим исследованиям, подкрепляющим пересмотренные руководства, относятся Предполагаемое изучение влияния правастатина на риск у пожилых людей (PROSPER)[17], Исследование гипотензивных и гиполипидемических средств, применяемых для профилактики сердечных приступов (ALLHAT-LLT) [19], и исследование Англо-скандинавской группы по изучению гиполипидемических последствий (ASCOT-LLA) [24], в котором оценивались два гипотензивных режима и снижение липидов при приеме аторвастатина.

Наконец, в развитие рекомендаций по уровням холестерина, в 2006 году были опубликованы рекомендации AHA/ACC по вторичной профилактике CHD [18], которые придали больше веса возможной цели снижения LDL-C <70 мг/дл у пациентов группы высокого риска, имеющим CHD. Эти рекомендации были основаны на исследованиях Развитие новых целей (TNT) и Постепенное снижение последствий при помощи агрессивной гиполипидеми (IDEAL) [41,42]. Рекомендации были сформулированы в качестве рекомендаций Класса IIa, и в них утверждалось, что для таких пациентов (в качестве вторичной профилактики) разумно стремится к уровню LDL <70 мг/дл. При выборе целевого уровня менее 70 мг/дл может иметь смысл увеличение приема статинов с постепенным повышением дозировки для определения реакции пациента и его переносимости. Более того, если нет возможности достичь уровня LDL-C <70 мг/дл из-за высокого основного уровня LDL-C, то обычно можно снизить уровень LDL-C на 50% или более, либо за счет статинов, либо приемом комбинации лекарств, снижающих LDL-C [38].

Оценка риска

При определении риска ишемической болезни сердца учитывались несколько переменных. Любой пациент, у которого наблюдались случаи CHD, находится в состоянии повышенного риска повторения такого случая. При оценке риска использовались такие модели, как Фрамингемская оценка 1 риска. Любой пациент с фактором риска CHD, превышающим 20% по Фрамингемской оценке, считается имеющим риск, эквивалентный риску пациента с диагнозом CHD. Фрамингемская оценка не учитывает семейный анамнез из-за сложности получения этой информации для всех пациентов. Более того, в эту оценку не включаются некоторые из новых маркеров, такие как высокая восприимчивость С-реактивного белка (hsCRP), микроальбуминурия [43-45], или элементы метаболического синдрома, такие как объем талии или уровень триглицеридов [46]. Действующие руководства и множество клинических исследований рассматривают сахарный диабет, как эквивалент риска CHD (> 20% за 10 лет) при установке целевых уровней для LDL-C и не HDL-C. [4,6,8,10,11,15,34,35,37,39,47-53]

Хотя многие пациенты с диабетом не имеют эквивалентный CHD риск при использовании таких моделей, как UKPDS, из этого не следует, что к таким пациентам не должны применяться более агрессивные методы лечения. С увеличением риска CHD ассоциируется и пониженная концентрация HDL-C. Такие исследования, как AFCAPS/TEXCAPS продемонстрировали, что агрессивное снижение LDL-C воздействует на основную часть неблагоприятного риска, связанного с низким уровнем HDL-C [25,26].

Существует большое количество данных, показывающих, что hsCRP связан с повышенным риском CHD, даже если измерения этого показателя проводятся для определения других факторов риска. Действующие рекомендации предполагают, что hsCRP можно использовать для оценки риска у пациентов, относящихся к промежуточной категории риска CHD [43,45,54]. Фактически, к методам оценки, использующим hsCRP, относится Рейнольдовская оценка риска, а в дополнение к традиционным факторам риска у пациентов, не достигших возраста 60 лет, учитывается семейный анамнез CHD. Такой калькулятор риска моделируется для прогнозирования риска CHD в течение жизни, и может оказаться полезным для оценки риска у женщин, для которых Фрамингемская оценка часто занижает риск.

Другие маркеры риска не были включены в руководства на регулярной основе, но должны учитываться в клинической практике. С повышенным риском CHD связано, например, нарушение функций почек. Это верно для таких маркеров болезней почек, как альбуминурия, однако ряд исследований показывают, что ослабление почечных функций также ассоциируется с маркерами, увеличивающими риск CHD, особенно в тех случаях, когда они связаны с необходимостью замещающей почечной терапии (диализ или трансплантация почек). С увеличением риска случаев CHD также ассоциируются и заболевания периферийной сосудистой системы и цереброваскулярные заболевания. Более того, большинство испытаний статинов показали снижение риска инсульта, хотя риск инсульта оценивается многими исследованиями значительно реже риска CHD.

Ряд исследований наблюдаемых данных позволяет предположить, что пациенты с системными воспалительными нарушениями, такими как ревматоидные артриты и красная волчанка, особенно если они проходят лечение глюкокортикоидами, имеют повышенный риск CHD. Большинство клиник по профилактике рисков CHD, включая и Клинику профилактической кардиологии при Клинике Кливленда, для таких пациентов устанавливают более агрессивные целевые уровни LDL-C. Данный подход развивает общую концепцию агрессивного снижения липидов у пациентов с увеличенным риском заболевания.

Гиполипидемические средства

Диета и стиль жизни

Все пациенты, независимо от того, относятся ли они к первичной или к вторичной категории профилактики, должны придерживаться диетической стратегии и правильного стиля жизни для предотвращения сердечнососудистых заболеваний. Здоровые привычки питания, закладываемые с детства, являются краеугольным камнем для снижения сердечнососудистых рисков, и вместе с целями стиля жизни, включающими поддержание здорового веса тела, отказ от табачной продукции, и соблюдение режима физической активности, могут быть названы элементами первичной профилактики.

Американская ассоциация кардиологов, например, рекомендует придерживаться диеты с малым количеством жиров (особенно насыщенных и транс-жиров), богатой фруктами, овощами, цельными зернами и рыбой, содержащей мало дополнительного сахара и соли (Таблица 2) [53]. Такой подход, придающий особенное внимание потреблению жиров, подкрепляется и другим руководствами по питанию [47,56,57].

Споры, связанные с превосходством Средиземноморской диеты (включающей большое количество мононасыщенных жиров и жирных кислот омега-3) над диетой AHA уровня II, недавно были в какой-то мере ослаблены исследованием, показывающем их относительную эквивалентность в снижении уровня липидов и ослаблении рисков CHD. Кроме того, исследование диеты, обогащенной растительными стеринами, белком сои, клетчаткой и миндалем, показало снижение LDL-C и CRP, сравнимое с тем, что дает прием 20 мг ловастатина [58]. Эти открытия подкрепляют важность диеты в профилактике.

Таблица 2. Терапевтические изменения стиля жизни: диетические рекомендации [53]

Питательное вещество Рекомендуемое потребление
Всего жира 25%-35% от общего объема калорий
Насыщенный жир менее 7% общего объема калорий
Полинасыщенный жир до 10% от общего объема калорий
Мононасыщенный жир до 20% от общего объема калорий
Транс-жиры менее 1% от общего объема калорий
Холестерин менее 300 мг в день
Углеводы 50%-60% от общего объема калорий
Клетчатка 20-30 г в день
Белок примерно 15% от общего объема калорий
Общей объем калорий Должен соблюдаться баланс потребления и расхода энергии для поддержания желаемого веса тела и предотвращения набора веса
Прочие
  • Потребление большого количества фруктов и овощей
  • Использование цельных зерен и продуктов, богатых клетчаткой
  • Потребление рыбы, особенно жирной не менее двух раз в неделю
  • Исключение потребления рыбы, способствующей ртутному отравлению
  • Минимизация потребления напитков и продуктов с добавлением сахара
  • Выбор и приготовление продуктов с малым содержанием соли или без нее
  • Умеренное потребление алкоголя: мужчины 2 порции в день, женщины 1 порция в день
  • При потреблении пищи, приготовленной вне дома, следует придерживаться рекомендаций AHA по диете и стилю жизни

Благоприятное влияние на липидный профиль может оказать отказ от курения, так как он увеличивает уровень HDL-C (в среднем, 4 мг/дл) [59]. Физическая нагрузка, физические упражнения и снижение веса также могут увеличить HDL-C и понизить уровни триглицеридов. AHA рекомендует уделять физическим упражнениям средней интенсивности не менее 30 минут в большинство дней недели. С более низким риском инфаркта миокарда также связано и умеренное потребление алкоголя (1-2 порции в день). Возможно, это происходит благодаря способности алкоголя повышать уровень HDL-C (потребление 1 унции (28 г) алкоголя в день увеличивает уровень HDL-C в среднем на 4 мг/дл). Многие исследования были посвящены другим благотворным медиаторам, содержащимся в алкогольных напитках, таким как полифенолы красного вина. Однако потребление алкоголя в больших количествах связано с повышением уровней триглицеридов, а также с возможностью нарушение функций печени. Кроме того, оно способствует возникновению привыкания. Следовательно, рекомендация пациентам по увеличению или началу потребления алкоголя должна сопровождаться серьезными оговорками.

Лекарственные средства

Для снижения уровней липидов в настоящее время доступны разнообразные лекарства, приведенные в Таблице 3.

Таблица 3. Гиполипидемические лекарства, и их побочные эффекты

Изменение уровня в % Побочные эффекты
Класс лекарств LDL-C HDL-C TG
Статины ↓20-60 5-15 ↓10-20 Миопатия (редко, некроз скелетных мышц), трансаминаз
Фибраты ↓10-15 10-15 ↓20-50 Расстройство пищеварения, желчный камень, миопатия
BAR ↓15-30 3-5 0-20 Желудочно-кишечные расстройства, запор, снижение всасывания пиши или других средств и жирорастворимых витаминов
Ниацин ↓10-25 15-35 ↓20-50 Приливы, гипергликемия, гиперурикемия, желудочно-кишечные расстройства, гепатотоксичность
HRT ↓10-15 2-8 15-20 гиперкоагуляция, холециститы, увеличение риска рака груди
CAI ↓15-20 нет нет Головная боль, желудочно-кишечные расстройства, миопатия

Статины

Появление в 1980-х года ингибиторов редуктазы HMG-CoA, также известных, как статины, заметно улучшило возможности лечения гиперлипемии и снижения дальнейших рисков CHD. Статины являются наиболее эффективными лекарствами, доступными для снижения LDL-C. Обычно они хорошо переносятся, и имеют приемлемый профиль побочных эффектов. Они находятся на передней линии терапии снижения уровней липидов, и достижения целей ATP III.

Механизм действия статинов достаточно хорошо описан. Они замедляют действие редуктазы HMG-CoA, ограничивая скорость биосинтеза холестерина, тем самым, снижая образование холестерина в печени. Рецепторы LDL-C в печени активируются, что приводит к удалению LDL-C из большого круга кровообращения.

Прием статинов приводит к снижению на 20% — 60% уровня LDL-C, к менее скромному увеличению HDL-C, а также к снижению уровней триглицеридов (Таблица 4). Первые важные испытания использования статинов в первичной и вторичной профилактике, такие как Скандинавское исследование влияния симвастатина на выживание [14] и Исследование профилактики ишемической болезни в западной Шотландии (WOSCOPS) [16], показали, что снижение холестерина приводит к уменьшению риска CHD и показателей смертности примерно на 25% — 30% (Таблица 5). В более поздних испытаниях, таких как Исследование профилактики сердечных заболеваний (HPS)[7] и PROVE-IT TIMI-22 [40], было показано, что снижение риска происходит непрерывно, включая и нижний конец кривой снижения холестерина, хотя и в меньшей степени по абсолютной величине. Кривая зависимости уменьшения риска от снижения холестерина, вероятно, лучше воспринимается в качестве прямой логарифмической зависимости (Рисунок 1) [30,60]. На сегодняшний день нижний предел уровня холестерина, который все еще обеспечивает снижения риска, остается неизвестным, хотя многие эксперты полагают, что это может быть уровень LDL-C в 40 мг/дл.

Рисунок 1 Концептуальная диаграмма, демонстрирующая отношение между уровнями холестерина с липопротеинами низкой плотности (LDL-C) и относительными уровнями риска ишемической болезни сердца, вместе с базовыми уровнями LDL-C последних исследований. На нижнем конце кривой, соответствующем снижению LDL-C на 30-мг/дл, риск ишемической болезни сердца снижается примерно на 30% [7,12,16,25,40]. Приводится с разрешения Cleveland Clinic Journal of Medicine [58].

Сокращения на рисунке 1:

AFCAPS/TEXCAPS — исследование профилактики атеросклероза в ВВС/Техасе

CARE — исследование холестерина и отмеченных случаев заболевания

4S — Скандинавское исследование работоспособности симвастатина

HPS — Исследование профилактики сердечных заболеваний

LIPID — Исследование длительного воздействия правастатина в ишемической болезни

PROVE IT-TIMI 22 — Оценка правастатина и аторвастатина и инфекционной терапии — тромболизис в инфаркте миокарда 22

WOSCOPS — Исследование профилактики ишемической болезни в западной Шотландии

Таблица 4. Примерные средние изменения уровня липидов

в зависимости от дозировки статинов [63]

Статины (мг в день) Изменение уровня липидов (%)
Розува-статин* Аторва-статин Симва-статин Лова-статин Права-статин Флува — статин LDL-C† HDL-C TG
10 20 20 40 −22 4-8 −10-15
10 20 40 40 80 −27 4-8 −10-20
20 40 80 −32 4-8 −15-25
40 80 −37 4-8 −20-30
80 −42 4-8 −25-35
5 −38 10 −32
10 −45 11 −7
20 −48 5 −20
40 −56 7 −25

*Розувастатин (Крестор) пакетное применение в сравнении с плацебо

† Добавление эзетимиба, 10 мг, к любому из этих статинов, дополнительно снижает уровень LDL-C на 12% — 15%

HDL-C — холестерин с липидами высокой плотности

LDL-C — холестерин с липидами низкой плотности,

TG — триглицерид

Источник данных: Maron DJ, Fazio S, Linton MF: Current perspectives on statins. Circulation 2000;101:207-213.

Таблица 5. Ранние важные клинические испытания статинов

Исследование Число пациентов Статин и дневная доза Средний базовый уровень LDL-C (мг/дл) Среднее снижение LDL-C (%) Снижение случаев ишемической болезни (%) NNT
Вторичная профилактика
4S 4444 Симвастатин,
20-40 мг
188 35 34 (P < 0.0001) 15
CARE 4159 Правастатин, 40 мг 139 32 24 (P = 0.003) 33
LIPID 9014 Правастатин, 40 мг 150 25 24 (P < 0.0001) 28
Первичная профилактика
WOSCOPS 6595 Правастатин, 40 мг 192 26 31 (P < 0.001) 42
AFCAPS/TEXCAPS 6605 Ловастатин,
20-40 мг
150 25 37 (P < 0.001) 24

Адаптировано с разрешения из Wolters Kluwer Health (Maron DJ, Fazio S, Linton MF. Current perspectives on statins. Circulation. 2000;101:207-213). Copyright ©2000 American Heart Association.

AFCAPS/TEXCAPS — исследование профилактики атеросклероза в ВВС/Техасе [25]

CARE — исследование холестерина и отмеченных случаев заболевания [12]

4S — Скандинавское исследование работоспособности симвастатина [14]

LIPID — Исследование длительного воздействия правастатина в ишемической болезни [22]

NNT — количество, требуемое для предотвращения одного случая ишемической болезни

WOSCOPS — Исследование профилактики ишемической болезни в западной Шотландии [16]

Снижение риска болезней сердечнососудистой системы при использовании статинов связано не только со снижением уровня LDL-C. Исследования плейотропных эффектов статинов позволяют предположить, что они также способны улучшать эндотелиальную функцию, оказывают антиоксидантное и противовоспалительное действие, а также стабилизируют атеросклеротические бляшки. Терапия с большими дозировками статинов стала частью стандартного ухода за пациентами с острой дистрофией миокарда, и такая терапия основана на результатах испытания PROVE-IT [40].

Кроме того, исследование JUPITER — Обоснование использования статинов в профилактических целях: Интервенционное исследование по оценке розувастатина (2008) — показало значительное (по сравнению с тем же показателями при приеме плацебо) снижение количество сердечнососудистых заболеваний и общей смертности. Исследование проводилось на явно здоровых пациентов с оценкой hsCRP ≥2.0 мг/л, которым давался 20 мг розувастатина. Его результаты предполагают благотворность применения статинов в повсеместной первичной профилактике населения, имеющего повышенные уровни воспаления.

В Соединенных Штатах статины относятся к наиболее широко прописываемым препаратам. Они обладают неплохими показателями безопасности, подтвержденными на большом количестве пациентов. Один из статинов, церивастатин (Байкол) в 2001 году был снят с продаж из-за повышенной мышечной токсичности. Однако другие статины остаются доступными и безопасными. Наиболее часто описываемыми побочными эффектами являются повышение активности трансаминаз, проявляемое менее чем у 3% пациентов, а также миопатия или миозиты. Аномалии ферментов печени обычно обратимы после снижения дозировки или прекращения приема статинов. Проявление отрицательных побочных эффектов приема статинов увеличивается с одновременным применением таких агентов гиполипидемии, как фибраты и ниацин, с циклоспорином, противогрибковыми агентами, ингибиторами антиретровирусной протеазы, даптомицином, верапамилом, амиодароном и соком грейпфрута, а также у пациентов с печеночной или почечной недостаточностью.

Сообщения о превалирующих побочных эффектах, связанных с мускулатурой, описывают боли в мышцах, варьирующиеся по силе от незначительных болей или спазмов (сопровождаемых или не сопровождаемых ростом уровня креатинкиназы), до явного некроза скелетных мышц, с 4-кратным превышением уровня креатинкиназы относительно нормального верхнего предела, и сопутствующих нарушениях функций почек. К сожалению, эти эффекты носят идиосинкразический характер, и могут проявляться в любой момент во время лечения. В крупнейшем на сегодняшний день испытании статинов, Исследовании профилактики сердца, в котором участвовало 20 563 пациентов с рандомизацией приема 20 мг симвастатина в день или плацебо, количество жалоб, связанных с мышцами в любой период исследования составляло 32.9% у пациентов, получавших лекарство, и 33.2% в группе, получавшей плацебо. Некроз скелетных мышц отмечался у 0.05% пациентов, принимавших симвастатин [7].

Решение о выборе конкретного статина может зависеть от степени необходимого снижения уровня LDL-C для достижения целей ATP III, профиля побочных эффектов и стоимости препарата. Среди всех статинов, правастатин, флувастатин и розувастатин являются гидрофильными, и это может быть связано с меньшими побочными эффектами, связанными с мышцами. Постоянно отмечается, что побочные эффекты, встречающиеся при приеме одного лекарства данного класса, не обязательно воспроизводятся при приеме другого лекарства. Следовательно, при наличии возможности, рекомендуется попробовать принимать другой статин. Также было обнаружено, что при скачкообразном изменении дозировки статина от одного дня к другому в течение недели, эти симптомы могут быть снижены.

Для снижения мышечных симптомов широко применяется добавка убихинона (коэнзим Q10 (CoQ10)) в объеме от 100 до 400 мг ежедневно, но выгоды этого подхода не были подтверждены надежными испытаниями, контролируемыми с помощью плацебо.

Фибраты

Важную часть набора лекарственных средств, используемых для снижения уровня липидов, составляют гиполипидемические медикаменты, известные под общим названием фибраты (например, гемфиброзил, безафибрат, клофибрат). Однако они редко применяются при монотерапии, за исключением случаев первичной профилактики с профилем метаболического синдрома, для которого целевой уровень LDL-C уже был достигнут.

Фибраты активируют α-рецептор, активируемый пероксисомным пролифератором (PPAR-α), что в конечном итоге приводит к усилению липозиса, удалению из плазмы частиц, обогащенных триглицеридом и к увеличению синтеза аполипопротеинов A-I, A-II, и HDL-C. Тем самым, фибраты способны снизить уровни триглицерида на 20% — 50%, и увеличить уровни HDL-C.

На сегодняшний день ни одно крупное рандомизированное клиническое испытание не продемонстрировало улучшения показателей смертности в связи с применением фибратов.

Тем не менее, исследование HHS, использовавшее гемфиброзил в первичной профилактике[5], и исследование VA-HIT, в котором гемфиброзил применялся для вторичной профилактики, продемонстрировали заметное снижение риска сердечнососудистых заболеваний, особенно в подгруппах с высоким уровнем триглицерида и низким уровнем HDL-C [9-11]. Исследование FIELD, в котором приняли участие более 9000 человек с диабетом, не подтвердило этих данных, но на результаты испытания повлияло очень большая частота применения статинов [61,62].

Вопросы безопасности применения фибратов включают возможность трансаминаза или холелитиаза, и поэтому необходимо проявлять осторожность при комбинировании фибраты со статинами (увеличивается риск миопатии, особенно в случае гемфиброзила), или с варфарином (увеличивается риск кровотечений). Поскольку фибраты выводятся, в основном, через почки, следует с осторожностью назначать их пациентам с почечной недостаточностью. Если терапия фибратами показана, то при пониженной функции почек рекомендуется снижение дозировки.

Ниацин

Одно из ранних гиполипидемических средств, ниацин, обычно прописывается в связи с его способностью увеличивать уровни HDL-C на 35%. Он также снижает уровни триглицерида на 20% -50 %, и понижает уровни LDL-C на 10% — 25%, что делает его полезным средством как для монотерапии, так и в комбинации со статинами и фибратами. Ниацин снижает производство печенью липопротеинов очень низкой плотности (VLDL) и аполипопротеина (apo) B-100, препятствует высвобождению свободных жирных кислот из жировой ткани и стабилизирует выделение аполипопротеина А-I из HDL-C, поддерживая структуру и функции HDL-C.

В дополнение к отмеченным выше липидным изменениям, ниацин является одним из немногих доступных лекарственных средств, снижающих уровень липопротеина (а) (Lp(a)), измененной и высоко атерогенной формы LDL-C. Однако полезность этой его способности остается неясной. Хотя повышенный уровень Lp(a) ассоциируется с увеличением смертности от сердечнососудистых заболеваний и ростом их числа, никакие рандомизированные клинические испытания не показали наличия преимуществ его целевого снижения.

Использование ниацина увеличилось с появлением его форм продолжительного действия (например, ниаспан), созданных для ослабления наиболее беспокоящего побочного эффекта, связанного с ниацином — интенсивного ощущения тепла (приливы), возникающего вскоре после приема лекарства. Для снижения приливов была разработана формула ниацина, включающая в себя ларопипрант, блокатор простагландина D2. Это лекарство доступно в Европе, но не в Соединенных штатах. К другим возможным побочным эффектам относятся гипергликемия, гиперурикемия и риск взаимодействия со статинами, вызывающего гепатотоксичность или миопатию.

Секвестранты желчных кислот (BAR)

Секвестранты желчных кислот действуют в тонкой кишке, блокируя обратное всасывание желчных кислот, тем самым, уменьшая их кишечно-печёночную рециркуляцию и повышая чувствительность печеночных рецепторов LDL-C. Несмотря на то, что продолжительное применение этих средств относится к безопасным, поскольку они не полностью поглощаются, секвестранты желчных кислот редко используются в настоящее время для гиполипидемических целей. Это вызвано менее выраженным (по сравнению со станинами), снижением CHD, и меньшим снижением уровня липидов, составляющим примерно от 15% до 30%. Применение BAR может быть полезным для пациентов, не переносящих статины из-за их побочных эффектов, или для пациентов, у которых риски, связанные с терапией статинами, могут перевесить преимущества. Примером может служить время беременности, когда прием статинов противопоказан из-за возможного тератогенного эффекта. В то время как секвестранты желчных кислот обычно хорошо переносятся, они могут быть связаны с такими побочными кишечно-желудочными эффектами, как запоры и вздутия, а их длительное применение может вызвать нарушения всасывания жирорастворимых витаминов, A, D, E и K. Средства данной группы назначаются для приема 2-4 раза в день.

Ингибиторы абсорбции холестерина (CAI)

В классе ингибиторов абсорбции холестерина единственным доступным лекарством является эзетимиб. Он локализуется в щеточной каемке эпителиальной ткани тонкой кишки и блокирует впитывание холестерина, что приводит к снижению поступления холестерина в печень, и повышению чувствительности рецепторов LDL-C. Благодаря активности метаболита глукуронида у эзетимиба увеличивается длительность его полураспада при прохождении кишечно-печеночного цикла. Обычно это лекарство прописывается вместе со станинами, и способно дополнительно снизить уровни LDL-C на 15% — 20%, или несколько меньше. Из-за незначительной абсорбции эзетимиб обычно хорошо переносится и имеет редкие побочные эффекты. Сообщалось о желудочно-кишечных симптомах и мышечных болях. Энтузиазм по поводу применения эзетимиба ослаб после публикации исследования ENHANCE (сравнение применения эзетимиба с большими дозами симвастатина и применения только симвастатина в атеросклеротическом процессе у пациентов с гетерозиготной наследственной гиперхолестеринемией) (2008). Это исследование не показало различий в развитии толщины внутренних слоев артерий у групп пациентов, принимающих симвастатин с эзетимибом и без него [64].

Выводы

  • Руководства по снижению уровня холестерина основаны на оценке сердечнососудистых рисков с постепенным понижением целевых уровней LDL-C у пациентов, относящихся к группе высокого риска. В настоящее время, пациентам с риском CHD или эквивалентом риска CHD (например, инсульт, аневризма аорты, заболевание периферийных артерий, сахарный диабет, метаболический синдром), и с множественными факторами риска CHD, связанными с оцененным 10-летним риском случаев ишемической болезни, превышающим 20%, рекомендуются целевые уровни LDL-C ниже 100 мг/дл, и оптимально, ниже 70 мг/дл.
  • В оценке сердечнососудистого риска важную роль играют Фремингеймовская оценка риска, семейный анамнез, и факторы стиля жизни. Для установки целевых уровней LDL-C могут оказаться полезными дополнительные маркеры риска, такие как микроальбуминурия и hsCRP.
  • Наиболее эффективными и широко используемыми в качестве агентов снижения холестерина являются лекарства группы статинов, которые обладают надежными данными клинических испытаний, подкрепляющими их применение для снижения сердечнососудистого риска. Статины, как правило, хорошо переносятся, но их применение может быть ограничено гепатотоксичностью или побочными эффектами, связанными с мышцами.
  • Неотъемлемой частью первичной и вторичной сердечнососудистой профилактики является рекомендуемые для всех пациентов стиль жизни и соблюдение диеты.

Что делать при сильной головной боли: народные средства

Головная боль — следствие многих болезней (простуда, стресс, гипертония, нарушение внутричерепного кровообращения). Мигрень – одна из возможных причин нестерпимой боли. Она характеризуется внезапными приступами. Обычно она охватывают одну сторону головы. Чтобы найти ответ на вопрос, что делать при сильных головных болях, нужно выяснить причину их возникновения. Только после обследования врач назначает больному лечение. Существуют эффективные методы …

УЗИ сосудов нижних конечностей

Сосудистые патологии без надлежащего лечения могут привести к появлению варикоза и атеросклероза. Лучший метод диагностики заболевания это узи сосудов нижних конечностей. Проведение ультразвуковой диагностики рекомендовано тем людям, кто имеет проблемы с сосудами и это позволит своевременно выявить нарушения кровотока, поставить верный диагноз и начать соответствующее лечение. Показания для проведения УЗИ следующие: — ощущение онемения в …

Симптомы спазма сосудов

Спазм сосудов головного мозга очень часто возникает при снижении их тонуса. Это может случиться из-за перемены погоды, обезвоживания организма, нервного и физического перенапряжение и многих других провоцирующих факторов. Симптомы спазма сосудов бывают выражены очень ярко и проявляются по-разному. Все зависит от того, где расположены пораженные артерии с сосудами и как изменены функции пострадавшего органа.   …

Симптомы повышенного кортизола

Стероидный гормон коры надпочечников, называющийся кортизол, является регулятором жирового, белкового, а также углеводного обмена. Этот гормон помогает при стрессе поддерживать оптимальный уровень энергетических запасов организма. Симптомы повышенного кортизола говорят о том, что организм находится в сильном стрессовом состоянии. Признаки повышенного в крови кортизола: 1. Частые головные боли, а также боли в районе спины. Если гормон кортизол повышен …

Симптомы недостаточного кровоснабжения мозга

Людям зрелого возраста нужно позаботиться о здоровье, ведь существует риск нарушения кровоснабжения мозга. В зрелом возрасте у человека проявляются патологии организма. Прежде всего, это касается сердечно-сосудистой системы. Одним из ее главных нарушений можно назвать ухудшение кровообращения мозга. Недуг сопровождается сильными болями, головокружением, быстрой утомляемостью, низкой работоспособностью. Симптомы недостаточного кровоснабжения мозга появляются у людей зрелого и …

Препараты расширяющие сосуды головного мозга

Существуют разнообразные препараты расширяющие сосуды головного мозга. Они отличаются особым фармакологическим действием. Лекарственные средства увеличивают кровоснабжение головного мозга. Кроме этого, препараты, которые расширяют сосуды, улучшают энергетический обмен в клетках. Популярные препараты, которые расширяют сосуды головного мозга: — Антагонисты кальция. Препараты этой группы действуют следующим образом: они расслабляют артерии, при этом они не влияют на тонус вен. …

Почему лопаются сосуды на руках

Не во всех случаях причинами гематом на руках становятся ушибы, лопнувшие сосуды на руках – явление довольно частое, но не каждый человек обращает на это особое внимание, а к врачу идут с такой проблемой и вообще единицы. Но всех интересует вопрос: почему лопаются сосуды на руках? Это значит, что у человека возникли сосудистые сеточки, это …

Почему лопаются капилляры в глазу

Подавляющее большинство людей обращаются за медицинской помощью при явных признаках проблем в организме. Вопрос, почему лопаются капилляры в глазу, актуален сегодня как никогда. Современная жизнь устроена таким образом, что большую часть времени люди сидят перед экранами компьютеров. Есть те, кто тратит на интернет не более 2-ух часов в неделю, но подавляющее большинство сидит в сети …

Последствия отека мозга

При таком патологическом состоянии как отек мозга избыточная жидкость накапливается внутриклеточно, а также в межклеточном пространстве. В связи накоплением жидкости мозг увеличивается в размере и происходит нарушение метаболизма в мозговой ткани. Возникает отек мозга при инсультах, травмах, менингите, энцефалите, опухолях, злокачественной гипертонии. Последствия отека мозга напрямую зависят от тяжести повреждения, а также от его локализации. …

Лечение ишемии головного мозга

Ишемия мозга — сложное заболевание, которое приводит к необратимым последствиям. Во время болезни головной мозг не получат нужное количество крови. Следовательно, он не дополучает кислород и необходимые для его работы полезные микроэлементы, которые циркулируют по организму вместе с кровью. Недуг может быть спровоцирован внешними и внутренними факторами. Необходимо правильное лечение ишемии головного мозга. В противном …

Adblock detector